高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その14】
An Inconvenient Truth in Geriatrics――虚弱高齢者と入院関連機能障害

大蔵暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック）

（前回よりつづく）

　高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には，幅広い知識と臨床推論能力，患者や家族とのコミュニケーション能力，さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど，医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し，より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を，本連載でお伝えしていきます。

もうひとつの老年症候群

　高齢者が急性疾患や慢性疾患の急性増悪で入院し，医療を受けることは日常茶飯事である。そこで今回は，虚弱高齢者の入院加療に伴う問題点について議論する。

　若年者や健康高齢者の場合，急性疾患にかかり入院加療を行っても，体力や機能低下の程度は小さく，病気の治癒とともに従来のレベルまで速やかに回復する（図1上段）。一方，虚弱高齢者は急性疾患や入院合併症による体力・機能低下が著しく，長期間の回復過程を経ても従来のレベルまで戻らないことが多い（図1下段）。これは，入院関連機能障害（Hospitalization-Associated Disability）と呼ばれている。米国カリフォルニア大サンフランシスコ校のCovinskyらは最近の総説で，入院関連機能障害の危険因子を挙げ，それらの多くが転倒やめまいなどと共通していることから，入院関連機能障害も「老年症候群」のひとつであると提唱した（JAMA. 2011［PMID：22028354］）。

図1　入院加療による体力や機能低下

入院加療によるベネフィットvs.リスク

　筆者は虚弱高齢者の入院加療を考える際，常にそのベネフィットとリスクを比較する（図2）。虚弱高齢者は若年者や健康高齢者と比べて入院経過中に合併症を起こすリスクが高いため，軽症の肺炎や尿路感染症，うっ血性心不全など，入院加療のリスクよりベネフィットが小さいと思われる状況では病院受診をためらってしまう。在宅でも，しっかりした医療サポート体制があり，家族が献身的で，ある程度の診断や治療，観察能力がある場合は特に，入院加療のベネフィットが相対的に小さくなり，ためらいはより大きくなる。

図2　高齢者の入院加療におけるベネフィットとリスク

　リスク評価は包括的高齢者評価（CGA）そのものであるが，実際のリスク定量は難しい。入院加療を開始したのはいいが，直後のせん妄によって診断・治療行為が適切に行えなかったり，合併症が起きたりして，逆に期待したベネフィットが著しく減少することも珍しくない。

　通常，入院経過とともに，急性疾患はコントロールされ（ベネフィットは減少），リスクはさらに増加してくる。図2のシーソーがリスクのほうに傾いたら，在宅医療の体制や家族の意向などを考慮した上で，早期の退院を検討すべきである。

入院関連機能障害を防止するには

　米国では入院関連機能障害を防止するためにさまざまな取り組みが行われ，その効果が評価されてきた。老年医学チームが中心となって病棟医療を行う高齢者急性期ケアユニット［Acute Care of Elderly （ACE）unit］をはじめ，病棟の主治医/担当医にせん妄予防・治療や退院後フォローなどのアドバイスを与える老年医学コンサルテーション，退役軍人病...