医学界新聞

連載

2012.04.02

高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その16】
Make Each Day Your Masterpiece!――死に方の科学

大蔵暢(医療法人社団愛和会 馬事公苑クリニック)


前回よりつづく

 高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には,幅広い知識と臨床推論能力,患者や家族とのコミュニケーション能力,さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど,医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し,より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を,本連載でお伝えしていきます。


症例1】 本連載第12回(2958号)で登場した91歳女性Sさんは,認知機能障害もなくADL,IADLともに自立していた。転移性肺腫瘍が見つかった後も,特に痛みや呼吸困難などの症状を訴えることはなかった。その後2か月ほどたったころから全身倦怠感や食欲低下が顕在化し,短期間で可動性が車椅子からベッド上へと低下した。血液検査上,明らかな臓器機能障害は認められず,胸部X線上でも大きな変化はなかった。それにもかかわらず,Sさんはその後3週間ほどで衰弱が進み,永眠された。

Cure or Care?

 目の前の高齢患者が今後どのように虚弱化し死に至るかを予測し,患者本人や家族と将来の医療や介護について相談しておくことは非常に重要であるが,それを日常診療で実際に行うのは簡単なことではない。そこには時間や機会の不足など実務上の理由以上に,もっと本質的な問題が横たわっていると感じる。

 医師を含めた医療者は,老衰やそのプロセスをどこまで理解しているだろうか。Cure(治癒)可能な病態だと勘違いしていないだろうか。そのプロセスを転換する(Cureする)ことに必死になりすぎて,まさにその真っただ中にいる高齢者のQOLを軽視していないだろうか。彼らに対して良いCareを行うという視点に欠けていないだろうか。死に至る疾患を持つ患者の経過は,その終末期緩和医療とのかかわりの中でMurrayらの論文によくまとめられているのでここで紹介したい(BMJ.2005[PMID:15860828])。

Illness Trajectory

 癌患者が死亡した際,「つい最近まであんなに元気だったのに……」と耳にすることがよくあるが,悪性腫瘍のillness trajectory (図1)を考えれば少しも不思議なことではない。若年癌患者がぎりぎりまで身体の恒常性を保ち,その破綻直後に急速に死に向かうのに対し,高齢患者の恒常性はより脆弱なので,より早期から虚弱化が進行する。

図1 悪性腫瘍のillness trajectory

 日常生活機能が低下してきた癌患者の予後は比較的推測しやすいため,終末期医療をどこでどのように受けるか,患者や家族の希望をかなえやすい。Performance Statusなどで評価した全身状態を,化学療法を検討する際の一指標とすることも納得できる。Sさんのケースも日常生活動作や可動性が低下してきた時点で,腫瘍の進展度を検査などであらためて評価することなしに予後を推測できた。

 うっ血性心不全や肝硬変のように,急性増悪を繰り返しながら虚弱が進行していく慢性疾患を持つ患者は図2のような経過をとるが,急性増悪時には病院にて入院加療を受けることが多いので,その治療が成功しなかった場合や致死的な合併症を併発したときに病院で最期を迎えることが多い。

図2 慢性疾患のillness trajectory

 一方,認知症を含むいわゆる老衰プロセスをたどる高齢者は,肺炎や尿路感染症を起こす高度虚弱期まで入院加療とのかかわりは通常少ない(図3)。本連載第1回(2912号)で紹介した急性ストレスがなければ,老衰プロセスは比較的緩徐に進行するため,予後予測スコアを用いてもその正確さは満足を得るものではない(JAMA.2012[PMID:22235089])。

図3 

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