【寄稿】

オーストラリアにおける一般看護師の役割と教育体制

小山幸子（フリンダース医療センター）

　私は，2007年に南オーストラリア州のフリンダース医療センター（Flinders Medical Centre；FMC）に就職し，オーストラリア（以下，豪）の看護師として働き始めました。日本で働いていたころに「医師の役割」と信じて疑うことがなかった，侵襲性が高く，高度な判断能力を求められる処置を，臨床の一般看護師が堂々と行うさまを目の当たりにし，驚きと戸惑いを隠せませんでした。同時に，豪の看護師免許を保持する以上，皆と同様に侵襲的な処置を実践しなければいけない恐怖や責任の重圧から，目まいがするような感覚に襲われたことを覚えています。

　FMCの一般看護師が行う，侵襲性が高い処置（胸部外科・循環器内科の混合病棟の場合）を下記に例示します。

＊経皮的冠動脈形成術（PCI）後に患者の大腿動脈に挿入されたシースの抜去。
＊開胸手術後等で留置された中心静脈カテーテル，胸腔ドレーンチューブ，心外膜下ペーシングワイヤーの抜去。
＊患者の急変時，医師の不在下において看護師の判断により，手動式除細動の施行や体外式ペーシング，または心臓開胸術後に留置された心外膜下ペーシングワイヤーからのペーシングを施行。また，昇圧薬や抗不整脈薬などの特殊薬を包括指示内で看護師が投与。

豪における看護師の役割拡大の経緯と現状

　国際的にみると，欧米諸国では，高度医療技術の発展や医師の労働条件改善に伴う医師不足などが看護師の役割拡大の契機となったようです^1）。

　豪において最初に役割拡大を進めたのは，医師不在のへき地での医療を担う看護師でした。これが，農村部や都心部での看護師の役割拡大に大きく影響したと言われています。また，1980年に看護教育が完全に大学に移行し，博士号を持つ看護師が増えたことや，看護研究機関の設立などにより臨床研究が発展しました。これにより，「根拠あるケア」を提供する試みが採り入れられたことも，豪の看護師の役割拡大に貢献したとされます^1-2）。

　2001年から04年にかけては，慢性疾患患者の増大に対応し，国の経済的負担を減らすため，プライマリ・ケア分野における看護師の役割拡大が豪政府の政策として行われました^3）。また，本年からは，医療従事者の少ない地域での看護師の役割拡大と強化を目的としたpractice nurse incentive program^4）が始まりました。

ケアとキュア，両方の視点で

　就職当初，豪の看護師の役割に恐怖や責任の重さを感じ先行き不安に陥った私ですが，高度実践を可能とする労働環境に身を置き，職場からの教育的サポートを受けつつ知識を補い経験を積むごとに，「恐怖」が「自信」に，「責任の重さ」が「やりがい」に変化していきました。

　役割拡大により，看護師の職場満足度向上，医師の負担軽減，患者ケアの質向上など，さまざまな利点が研究により証明されています^5-6）。私が一番強く感じるのは，看護師の役割拡大による「患者への直接ケアの質向上」です。例えば急性心筋梗塞後の患者を管理するCCUでは，看護師の不整脈読解能力が向上し早期除細動が可能となった結果，患者の死亡率が大幅に下がっています^1）。CCUに限らず，看護師が役割拡大に際して医学的知識を増やし経験を積むことで，状況判断能力やマネジメント力が向上し，患者のアウトカムの向上に貢献するのだと思います。

　「看護師の役割拡大に伴い，看護の中核にある“ケアリング”が失われる」と心配される方も少なからずいるのではないでしょうか。しかし，役割拡大が進んでも，看護特有のケアリングは失われず存在していると，豪の実践を通じて感じています。

　例えば，侵襲性の高い処置を行うには，十分な医学的知識によって患者の状況を判別することが必要ですが，それらは患者をより深く知ることに通じ，看護ケアに還元できます。また，医師が病棟に滞在する短い時間に慌ただしく処置をするのではなく，患者と看護師がお互いに時間を調整し，余裕を持って処置を行える，というメリットもあります。実際，患者への直接ケアが増えることによって，以前より患者の側にいる時間が増えていることに気づきます。患者や家族から病状説明を求められた際，医学的知識に基づき，看護師がかみ砕いて病状を説明することにより，患者や家族との信頼関係を強めているように思えます。

　就職して5年たった今では，少し傲慢かもしれませんが，「ケアとキュアの両方の視点を持ち，継続的にベッドサイドでかかわる看護師だからこそ，高度な実践を安全に遂行することができる」と強く感じています。

一般看護師の実践範囲をどのように決めるか

　豪においてはこれまで，看護師の実践範囲に関する取り決めは各州や雇用主に委ねられていましたが，2004年から07年にかけ，国として体系化する作業が行われました。Australian Nursing and Midwifery Council（ANMC）という認証機関が主体になり，専門的知識・経験と遂行能力を持つ看護師による安全な看護を提供することを目的にフレームワークが開発されました。その中で，ガイドラインやフローチャートなど看護師の意思決定プロセスを明確化するためのツールが作られました^7）。時代の流れとともに変化し続ける医療ニーズや看護師の役割に柔軟に対応できるよう（換言すれば，規定により実践の範囲が厳格に制限されることがないよう），フレームワークはあくまでも原理原則ベースであり，実際は組織の受け入れ能力や個人の知識・経験・遂行能力に委ねられるように定められています。

　看護師の実践範囲を決めるフローチャート（nursing practice decision flowchart）の一部を図に抜粋します。この意思決定プロセスを見ると，「既存の裁量権内（scope of practice）」においても，いくつかの要件がすべてクリアできなければ実践に移せないことがわかります。

図　看護師の実践範囲を決めるフローチャート（ANMC） の概略

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