高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その13】
Is It Reintroducing Paternalism?――老衰終末期における代理決定

大蔵暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック）

（前回よりつづく）

　高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には，幅広い知識と臨床推論能力，患者や家族とのコミュニケーション能力，さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど，医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し，より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を，本連載でお伝えしていきます。

　本連載第4回（2924号）では，胃ろう造設と人工栄養の是非に関して，エビデンスやその有用性，道徳的正しさといった観点から議論した。筆者は老衰終末期患者の胃ろう造設には消極的（老衰自然死に積極的）であり，最近では新規に胃ろうを造設し，人工栄養を開始した症例はない。

　一方，本連載第1回（2912号）で紹介した老衰プロセスにおける高度虚弱期では，現状説明や医療ケア計画を目的に患者本人や家族との面談を行うことが多い。今回，患者とその家族に老衰自然死を検討してもらうために行っている取り組みを紹介する。

早期から話し合いを行う

　高齢患者の虚弱化が進んで，その可動性が車椅子移動やベッド上に限られるようになり，複数のADL障害が出現する高度虚弱期に入ったら，本人や家族，その他のケアにかかわる人と，今後の医療やケアについての相談を開始する。

　その内容は，急変時の緊急蘇生術や急性疾患罹患時の病院搬送から，終末期に入った際の人工栄養に関する意向まで詳細にわたる。これらの問題について時間的余裕を持って考えてもらう重要性は，強調してもしすぎることはない。

　終末期において誤嚥が常態化し誤嚥性肺炎を繰り返す，ある意味"追い詰められた状況下"で家族に胃ろう造設か否かの決断を迫っても，「人工栄養をしなければ見殺し」という雰囲気に押され，造設を選択せざるを得ないケースが多いように思う。早期から話し合いを開始すれば，大きな見解の相違も時間をかけて小さくしていくことができる（Ann Intern Med. 1999［PMID : 10366374］）。

代理決定ではなく意思代弁を促す

　高度虚弱期の高齢者は中等度以上の認知機能低下を伴う場合が多く，必然的に近親者がSurrogate decision maker（代理決定人）の役割を果たすことを要求される。これは近親者が，表出できなくなった高齢患者の意思を代弁できるという前提に立った考え方だが，「医療の素人がどこまで状況を理解できるのか」という疑問や，「感情的になりすぎて現実よりも希望を求める」という批判もあり，課題は多い（Crit Care Med. 2003 ［PMID : 12771581］）。

　最も重要なことは，代理決定権を持つ近親者に，自身の希望ではなく，高齢患者の意思を代弁してもらうように促すことである。「ご主人の胃ろう造設について，奥さんはどうしたいですか？」という聞き方ではなく，「ご主人がもし話せたら，何とおっしゃるでしょうか？」と問いかけるべきである。

明確な医学的アドバイスを与える

　インフォームド・コンセントの意味は「十分な説明を受けた上での自由な選択（決断）」であり，患者自身が行う自己決定と，それができない患者に代わって他人が行う代理決定の両方に適応できる。しかし代理決定は，他人の生死にかかわる非常に大きな決断を行う，という点で，その精神的ストレスは自己決定のそれとは比較できないほど大きい（J Gen Intern Med. 2006［PMID : 16965559］）。決断後も長きにわたって「本当にそれでよかったのか」と思い悩む日々が続くという。

　医師が，家族面談の席などで「○○さんの現状や事前の意思，ケアのゴールを考慮すると，胃ろう造設をお勧めしません」と明確な医学的アドバイスを行うことにより，苦渋の決断を義務付けられた代理決定人が感じる罪悪感や責任感を軽減できるかもしれない。老衰自然死を決断する責任を肩代わりすることも，超高齢社会の医師に与えられた新しい仕事の一つだと思っている。

平穏な最期を約束する

　老衰終末期患者の延命処置や医療機関での看取りを望む多くの近親者が「最期に苦しむ姿を見たくない」と訴える。よって「在宅（施設）での看取り」の同意を求める際には，平穏な最期を約束することで，近親者も老衰自然死を受け入れやすくなると思う。その後，医療チームは緩和医療の知識と技術を総動員して実際に平穏な最期を提供すべきなのは言うまでもない。

医療父権主義の復活？

　欧米の臨床倫理では，すでに確立した代理決定（Surrogate decision making）の基準と優先順位があり（Ann Intern Med. 2008 ［PMID : 18591637 ］），筆者らもそれを取り入れている（表）。

表　代理決定の基準と優先順位

　患者が意思を表出できる早期から話し合いを行うことにより，患者の希望や事前指示（Patients' wishes）を明確にできる。近親者に，自身の希望が多分に含まれた代理決定ではなく，患者の意思代弁をお願いすることは，患者の事前意思や価値観などを極力勘案して行う代行判断（Substituted judgments）そのものであり，日常診療ではこの点を強調しなければならない。

　最後に医師が平穏な最期を約束し，明確な医学的アドバイスを行うことは患者の最善利益（Patients' best interests）を遵守するのに適した方法であり，老衰終末期の延命治療を議論する場面では最も優先されるべき基準と考える。

　このことは，インフォームド・コンセントの流れに逆行するMedical paternalism（医療父権主義）の復活ではないかという批判があるが（JAMA. 2010 ［PMID : 21045102］），この複雑かつ重要な決断プロセスに最も経験のある医師が深くかかわることによって，意思を表出できない患者の希望や利益を守り，近親者の代理決定の負担を軽減し，医療スタッフの終末期ケアへの自信を高めることにつながるはずである。

（つづく）