それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第21回】

COPD急性増悪

志賀隆
（東京ベイ・浦安市川医療センター 救急部長）

（前回よりつづく）

　わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。しかし,まだ完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容，病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。また，臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。一見初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来にも患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では，奥深いERで注意すべき症例を紹介します。

　当直が始まって立て続けに数台の救急搬送を受け，ひと息ついたところに新たな入電が――。

■Case

　65歳男性。既往に肺気腫があり，トイレに行った後に呼吸困難が始まったという。発熱なし。数日前から咳嗽と喀痰の量が増えていた。血圧120/80mmHg，脈拍数100/分，SpO₂ 85％（RA），呼吸数28/分，頸静脈怒張あり。肺野では両側性に喘鳴を聴取する。心頻脈あり，心雑音なし。腹部の圧痛なし。四肢の腫脹は認めない。

　「まずはCABからだ」と動き始めたあなたに，見学していた学生から「CO₂ナルコーシスの危険がある患者には，酸素投与を慎重に行うべきでしょうか？」との質問が――。

■Question

Q1　酸素投与はどのように行うか？
A　COPD急性増悪であっても酸素化を保つ必要がある。

　慢性的に高炭酸ガス血症がある患者では，呼吸中枢において，CO₂による呼吸ドライブよりもO₂による呼吸ドライブがメインになる。そこに高濃度の酸素を投与すると呼吸停止を起こし，さらにCO₂が体内に貯留してしまう危険性がある。しかしながら，COPDの患者であってもSpO₂を少なくとも90％に保つ必要がある。そこで，軽度の低酸素血症では少量の酸素投与を，重度の低酸素血症ではNPPV（非侵襲的人工呼吸）や気道確保などバックアップの手段を用意し，高濃度の酸素投与を行う必要がある。

　この患者の血液ガス所見（酸素10L/分投与下）は，pH 7.31，PaCO₂ 55mmHg，PaO₂ 75mmHg，HCO₃^－ 27mEq/Lであった。

Q2　高炭酸ガス血症が慢性か，急性かは，どのように判断するか？
A　血液ガスのpHを参考にする。

　血液ガスのpHは高炭酸ガス血症の変化と速度を反映するため，急性か，慢性かを判断するのに有用である。以前行った血液ガス分析において高炭酸ガス血症と正常pHの所見があれば，慢性的な高炭酸ガス血症の患者である可能性が高い。もし比較できるデータがなく，アシドーシスと高炭酸ガス血症がある場合には，急性の変化が起きたと考えるのが妥当である^1）。

Q3　COPD急性増悪の場合，増悪因子となるのは何か？
A　増悪因子は種々ある。

　COPDの主な増悪因子は，呼吸器感染症，服薬コンプライアンス，天候の変化，不整脈，左心不全，アレルゲンへの暴露，などが挙げられる。加えて，気胸，肺塞栓，腎不全，肝不全などがある。

Q4　どのような検査が必要か？
A　胸部X線，心電図，血算，生化学，心筋トロポニンTなど（適応があれば喀痰培養，グラム染色）。

　COPDの急性増悪を起こす患者は冠動脈疾患を抱えていることが多いため，急性増悪の原因やそのストレスによって急性冠症候群になっていないか，心電図，トロポニンで評価する必要がある。また，肺炎や気胸のリスクも高いため，胸部X線画像での確認が不可欠である。貧血や電解質異常を入院時に除外することも必要であろう。

Q5　COPD急性増悪と心不全との鑑別はどのように行うか？
A　両方の病態を持っていることもあるため，難しい。

　前述したように，COPDを持つ患者は冠動脈疾患のリスクが高く，心不全とCOPD急性増悪の鑑別は容易ではない。場合によっては，両方の病態が混在していることもある。心不全の診断の助けとなるBNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）が，COPD急性増悪と心不全の鑑別の一助となると期待されていた。しかしながら，COPD急性増悪の際にもBNPが微増するこ...