ノエル先生と考える日本の医学教育

【第20回】 ワーク・ライフ・バランス（6）

本連載の執筆陣がご意見・ご質問に答えます!!

　わが国の医学教育は大きな転換期を迎えています。医療安全への関心が高まり，プライマリ・ケアを主体とした教育に注目が集まる一方で，よりよい医療に向けて試行錯誤が続いている状況です。

　本連載では，各国の医学教育に造詣が深く，また日本の医学教育のさまざまな問題について関心を持たれているゴードン・ノエル先生と，マクロの問題からミクロの問題まで，医学教育にまつわるさまざまな課題を取り上げていきます。

前回までのあらすじ：多様なワーク・ライフ・バランスを可能にした米国。その背景には，社会環境の変化に対応するため，キャリアの多様性の確保が必要という時代の要請があった。

大滝　昇進速度を遅くすることが通常のキャリアの選択肢の一つになると，多数の医師が早くキャリアを積むことを避ける，言い換えれば，楽なほうに流れるのではないかと心配になります。

スキルと報酬が規定する米国医師のキャリア

ノエル　米国では，昇進が遅い医学部教員がいてもそれは彼らが働いていないからだとは見なさず，希望するキャリアを選んでいると認識しています。昇進に関して，米国の医師が何に重きを置くかはさまざまです。

　研修病院の多くは，職位に応じて医師の給与が決まるわけではなく，給与のほとんどは実際の診療業務に対して支払われます（臨床教育に割いた時間に手当てを別に支払う施設もあります）。また，主に研究に取り組む医師の給与の大部分は，彼らの研究費のなかから支払われています。

　一般的な例を挙げて説明しましょう。診療と臨床教育を主な業務とする医学部教員の昇進の基準は，その2つの業務の評価が中心となり，臨床研究や教育プログラムの構築といった“アカデミック”な業務の業績はわずかに考慮されるだけです。こうした教員は「クリニシャン・エデュケーター（臨床指導教員）」としてキャリアを積むのであり，研究には重点を置いていません。手技が中心の診療科（外科，麻酔科，放射線科，皮膚科など）の臨床指導教員は，診療のみでかなりの額の給与を請求でき，教員としての職位を問わず，手技の少ない小児科医や内科医，あるいは研究中心の医師よりもはるかに高額の給与を得ています。

　研究職の教員の場合，給与は通常，研究費から支払われるため，教員としての職位が重要となります。というのは要求できる給与の額は，職位で決まるからです。研究職では，論文数という昇進基準を満たしやすいため，昇進速度は比較的速くなっています。一方，多くの医学部は研究より臨床に重点を置く研修病院を数か所持ちますが，そこに所属する教員の昇進はやや遅くなります。なぜなら，教員たちは昇進に必要とされる臨床以外の活動，つまり大学での教職や学究的な活動にあまり時間を割いていないからです。

　医学部の多くは，診療と教育の両者に取り組む医師のキャリアを奨励しています。そのなかで，異なった昇進の在り方が生み出されています。患者にとってあまり意味をなさない研究や，知の探究にわずかしか貢献しない研究，その教員にとって行う甲斐のない研究を彼らに要求したりはしません。医師のキャリアはそのスキルや報酬をどのように生み出すかに見合ったものになっています。

キャリアパスの増加がさまざまな雇用形態を生んだ

大滝　多様な雇用形態やキャリアパスを可能にするには，雇用する側が提供するキャリアパスと求められる能力や勤務内容を，できるだけ具体的に明示する必要があると思います。異なる雇用形態の医師や職員の間で摩擦が生じないようにするためにも，雇用条件をわかりやすく公開することが大切です。特別扱いをするのではなく，正式な雇用形態を多様にするということですね。

ノエル　全くもってその通りです。

　現代の医学部は巨大組織です。専門医療に重点を置き，米国の医療保険制度によりきちんと医療費が補償されています。NIHやその他の連邦や財団の研究助成により何百万ドルもの研究費を受け，そこから自身の給与をも賄う大勢の研究員が働いています。

　一世代，約30年前までは，教員の昇進と給与はアカデミックな業務のみに重きが置かれていました。しかし，学生や研修医の指導・監督業務への要求が高まるにつれ，臨床指導教員の増員が求められるようになりました。そうした指導医の給与の多くは，患者の診療費から賄われています。私が教員としてのキャリアを積み始めたころ，昇進の道は一つしかなく，研究の生産性だけで評価されていました。今日では研究職としての昇進の道もあれば，臨床指導教員のキャリアパスもあり，地域の関連研修病院の学外教員という第三の道もあります。

　この30年の間に，多くの医学部が，医学の幅広い領域の臨床と教育に必要な人材を，過去のシステムではもはや集められないと認識するようになりました。加えて，医学生・研修医の半数は女性であり，彼女たちが産前産後の休暇（大体3－6か月）を取得したりフルタイムより労働時間を減らした場合，昇進速度を緩める道が必要であることを受け入れるようになりました。こうした変化はいくつかの医学部では早くから行われていたことですが，今では多くの大学に広がっています。

“バランス”のかたちはさまざ