【特集】

物語能力をどう育てるか
医学教育にナラティブ･メディスンの視点を取り入れる

斎藤清二氏（富山大学保健管理センター教授）

　病いの背景を探るため，対話を通して「患者の物語（ナラティブ）」を紡ぎ出し，全人的な診療を行う――。医療に「物語的な視点」を取り入れる流れが，近年強まっている。患者との信頼関係や，医師のプロフェッショナリズムなど，科学的な正しさだけでは解けない問いの鍵になる概念として「物語」が注目されているのだ。

　では，物語的な視点を養うには，どのような教育を行えばよいのだろうか。このほど刊行された『ナラティブ・メディスン――物語能力が医療を変える』（医学書院）には，米国におけるナラティブ・メディスン（物語医療学）の動向と教育実践の豊富な事例が紹介され，「物語能力」を育てるヒントが多数示されている。本紙では，同書の訳者の一人である斎藤清二氏に話を聞くとともに，本邦で行われている，物語能力を培う試みを紹介する。

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教育に焦点を当てた"ナラティブ・メディスン"

――語りや傾聴など，物語的な方法論の医療への導入が，盛んに試みられています。「物語に基づいた医療（ナラティブ・ベイスト・メディスン：NBM）」という言葉も，よく耳にするようになりました。

斎藤　NBMは1990年代後半に英国で生まれた概念で，欧米では「科学的根拠に基づいた医療（エビデンス・ベイスト・メディスン：EBM）」と対比され，その偏重を補完するものとして浸透していった面があります。一方日本では，NBMとEBMは「車の両輪」に例えられることが多く，"患者中心の医療"のためにともに必要な考え方として，普及が進んでいると感じています。

――"ナラティブ・メディスン（NM）"は，NBMに比べるとあまり耳慣れない概念です。こちらは，どのようにして生まれてきたのでしょうか。

斎藤　米国でも，英国より少し遅れて，医療において物語を重視しようという動きが独自に起こりました。その筆頭が，リタ・シャロン教授（コロンビア大）で，彼女が人文学的な考え方をベースに，2000年ごろから同大で開始したのが"Narrative Medicine Project"です。その後，NMの方法論の集大成と言える『Narrative Medicine：Honoring the Stories of Illness』（Oxford University Press）が2006年に刊行され，今回私たちが全訳しました。

――NBMとは，どのような点が異なるのでしょうか。

斎藤　シャロンはNMを「物語能力（narrative competence）を通じて実践される医療」と簡潔に定義しています。「物語能力」を，医療を行う上で基本となる能力と考え，それを育てることに主眼を置いているのです。NBMと異なる点は，特に教育に焦点を当てていることでしょうか。そうすることでしっかりとした方法論が生まれ，従来の医学教育理論にも，乗せやすくなっていると思います。

散りばめられた情報を1つの物語に構成する力

――では，「物語能力」とはどんな能力なのでしょうか。

斎藤　端的に言うと，患者の物語を「認識（acknowledge）」し，「吸収（absorb）」して，「解釈（interpret）」すること，そして訳者のひとり，岸本寛史先生（京大病院）の良訳で，物語に「心を動かされて（be moved by），行動する」，つまり患者のために何かをする関係を作っていくための能力です。この一連の流れを遂行できることが，物語能力と言えるのだと思います。

　まずは入り口として，患者の語りから，その背景にある物語を見いだせなければならないのですが，面白いのは，シャロンが"listen to the story"ではなく"listen for the story"という表現を用いていることです。ただ話を聴くのではなく，もっと耳を澄ませて「物語を探す」ような姿勢で臨むことが求められているのです。

――話をうまく聞き出す技術が必要ということですか。

斎藤　正確にはそれだけではありません。患者さんから必要な情報を聞き出す技術そのものは，最近では医療面接や医療コミュニケーションなどのトレーニングにより習得できます。しかし，物語能力に必要なのは，患者さんから得た細切れの情報を，一貫性を持つ物語として構成しながら聴けることなのです。

　物語は状況や話し手により語られ方が異なりますし，聴き方によっても意味合いは変わります。語ることで，新たに事実を創り出していくという面さえあります。そうした物語の多様性もすべてくみ取りつつ，解釈を導いていく。そのスキルは，医療面接はもとより，NBMにおいてさえ，これまであまり強調されていなかった点だと言えます。

必要なのは，医師としての基本的要素

――そうしたスキルを，一気に身につけるのは難しそうです。

斎藤　そうですね。物語能力の下部概念となる要素がいくつかありますので，まずはそこから入っていくとよいかもしれません。

　一つは，物語を「認識」できるように，感受性を高めること。二つ目は，患者さん側の視点を含め，複数の視点を自由に切り替え，豊かな想像力を駆使できること。これは，柔軟性のある若い人は特に得意とするところではないかと感じています。

　三つ目は，端的に言うと「適切な筋書き（プロット）を描く力」でしょうか。例えば末期がんの患者さんが心停止に陥った場合，蘇生術の実行の是非は，救急医療の筋書きを描くか，緩和医療の筋書きを描くかで180度変わってきます。あくまで多様な視点を持った上で「今この状況で，どの視点から動けば患者さんにとって最善か」ということを的確に判断し，筋書きをまとめ上げられること。これは，とても重要な能力だと思います。

――医療に携わる上では，まさに基本となる要素ばかりですね。

斎藤　ええ。実際にはこれらの要素は，従来の実習やカンファレンスなどでも，ある程度身につくものです。しかし「物語能力」という具体的な定義に焦点を絞った教育実践を行うことで，こうした医師としての基本的な要素や態度も，より効率的に育んでいけると考えています。

「書く」「読む」「共有する」ことで物語能力を育てる

――では具体的に，どんなトレーニングを取り入れるべきなのでしょうか。

斎藤　NMで強調されているのは，「書く」「読む」という手段を用いることです。

　「書く」というのは本来非常に創造的な作業ですが，今までの医学教育では，カルテやレポートなど定型化された文章を書くばかりでした。しかも書いたものは，個人を評価するツールになることが多かったのです。そうではなく，普通に使う言葉でクリエイティブな記述をすることが必要です。NMでは，自身の病いの体験やライフストーリーをつづる「反省的記述（reflective writing）」や「物語的記述（narrative writing）」，「パラレル・チャート（parallel chart）」（寄稿参照）などの方法が用いられています。

　また「読む」のも，ただ文章を追うのではなく，あらゆる側面に関心を払い，病いの物語と向き合うことが大切です。NMでは，精密読解（close reading）といったスキルが示されています。

　これらに加え，私は皆で「共有（シェア）する」ことが非常に重要だと思います。自分の書いたものが，肯定的な関心を持って読まれ，共有されること。それこそが，教育効果を最大限に高める方法だと考えています。

――題材となるのは，フィクションであってもよいのでしょうか。

斎藤　良質かつ真摯なものであれば，フィクション，ノンフィクションを問わないでしょう。大切なのは，その題材を通じて何を見つけるか，ということです。

　シャロン自身がNMを構想するに至ったのも，自分がとある患者に"苛立ちを感じた"経験に基づき，患者の行動の理由を想像し，フィクションを書いてみたことがきっかけです。書くうちに「もう一度，ゆっくり話を聞いてみたい」という気持ちが生まれ，その気持ちを持って再度診察に臨んだところ，実は患者の行動の背景には想像よりもはるかに重大な問題があることがわかり，適切な対処ができたのです。

――患者の物語を真摯に想像したことが，患者を理解し，救うことにつながったわけですね。

斎藤　ええ。シャロンはその体験を基に，NMの方法論を組み立てていきました。ですから，NMの根本には「患者をもっと深く理解したい」という思いがあります。物語能力を高めることはそのまま，その思いを高めていくことであり，そのための方策として，さまざまな記述や読解の技法を活用すべきなのだと思います。

――最後に，読者にメッセージをお願いします。

斎藤　物語能力の"competence（能力）"という言葉には「可能性」という意味が含まれていると思います。物語能力を育て，医学生や，若い医師の可能性を広げていくために，NMの方法論を活用してもらえたら嬉しいですね。

――ありがとうございました。

（了）

斎藤清二氏 1975年新潟大医学部卒。県立がんセンター新潟病院などでの研修を経て，79年富山医薬大第3内科。93年英国セントメリー病院医大留学。96年富山医薬大第3内科助教授，2002年より現職。著書に『ナラエビ医療学講座――物語と科学の統合を目指して』（北大路書房）など。「良質な物語を読むだけでも，『物語能力』を高める効果があります。最近良いなと思ったのは『神様のカルテ』『神様のカルテ2』（いずれも夏川草介著，小学館）。主人公が物語能力を発揮して患者さんにかかわりつつ，医師として，人間として成長していくプロセスが描かれています」。