小テストで学ぶ "フィジカルアセスメント" for Nurses

【第13回】入院中の症状・症候(4)

川島篤志（市立福知山市民病院総合内科医長）

（前回よりつづく）

　患者さんの身体は，情報の宝庫。“身体を診る能力＝フィジカルアセスメント”を身に付けることで，日常の看護はさらに楽しく，充実したものになるはずです。
　そこで本連載では，福知山市民病院でナース向けに実施されている“フィジカルアセスメントの小テスト”を紙上再録しました。テストと言っても，決まった答えはありません。一人で，友達と，同僚と，ぜひ繰り返し小テストに挑戦し，自分なりのフィジカルアセスメントのコツ，見つけてみてください。

■解説

「入院中の症状・症候」の小テストも最終回となりました。今回は，頭痛について学びます。

頭痛

（14）頭痛を訴えて受診した人は，よく「血管が切れたかと思って……」と言いますが，医学に100％確実なことがないとはいえ，実際に脳血管障害であるケースはまれです。逆に意識障害や，神経巣症状（運動／感覚麻痺やろれつ困難など）があるときの頭痛では，頭蓋内の病変を疑うのは難しくないはずです。嘔気を伴わない嘔吐は，消化管由来というより，中枢神経系障害によるものが想定されます。神経巣症状が把握しにくい小脳疾患もそうですし，頭蓋内圧亢進もその一つです。

　頭蓋内圧が高いと，血管拡張作用のある二酸化炭素を血中から吐き出そうとして，自然と過換気になります。脳神経外科手術後，人工呼吸器の設定を過換気気味にするのと同じ仕組みです。「過換気＝頭痛の不安からくるもの」と決めてかかる前に，緊急性の高い疾患を考えてみる必要がありますね。

　ほかに過換気を来す状態としては，代謝性アシドーシスの代償，つまり重症の敗血症や糖尿病ケトアシドーシスなどがありますので，やはり全身状態の観察も必要になってきます。

　頭痛で脳腫瘍などを心配する人も比較的多いかと思いますが，脳腫瘍自体がまれである上，脳腫瘍での頭痛は一般的に朝に起きる（就寝中に二酸化炭素がたまって，頭蓋内圧が高くなることにより頭痛で目が覚める）こともTipsとして知っておくとよいでしょう。

（15）問診では，疾患の発症形式に注意しています。急性発症と突然発症の違いは意識していますか？　

　突然発症（Sudden onset）は「○時○分に起こった」ものを指しますが，常に時計を見ているわけではないので，「△△を見ているとき」「◆◆をしているとき」という表現のほうが聞き出しやすいかもしれません。もしくは“症状がゼロから突然最大になった（0から100になった）”時点を，グラフに書いて示してもらうのもよいでしょう。突然発症は，何かが切れた・詰まった・潰れた・破れたことを意味していると考えます。となると，突然発症の頭痛は怖い印象がありますね。

　「(1)経験したことのない最悪の頭痛か（最悪），(2)増悪しているか（増悪），(3)突然発症か（突然），のどれにも当てはまらなければ，危険な頭痛である可能性は低い」と，生坂政臣先生（千葉大総合診療科）らがまとめられています［馬杉綾子，他．一般外来での頭痛診断における“最悪”“増悪”“突発”の問診の有用性（和文タイトル）．日本頭痛学会誌．2006；33（1）；30-3］。これはあくまで一般外来を対象にしたデータですが，入院中や救急外来時にも応用できそうです。皆さんは，どう思われますか？

（16）「片頭痛」と自己判断しただけで，きちんと診断を受けていない人は多いと思われます。一方で，片頭痛を適切に診断していない医師が少なくないのも現状ではないでしょうか。

　片頭痛は日常生活に支障が出る頭痛で，適切なコントロール（予防と発作時の対応）が重要になります。そのKey Drugが，トリプタン系の頭痛薬です。内服や経鼻投与などさまざまな種類がありますが，“高い薬”（薬価で1錠1000円前後，発作時には2つ使...