循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第16回】
心電図のレッドゾーン“ST上昇”（その4）
本当は怖い右脚ブロック

香坂　俊（慶應義塾大学医学部循環器内科）

（前回からつづく）

　循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも，実際の波形は教科書とは違うものばかりで，何がなんだかわからない。

　そこで本連載では，知っておきたい心電図の“ナマの知識”をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか？

　脚ブロックは以前も扱いました。QRS間隔が120 msec以上で「割れている（wide）」と定義するだの（第4回，2890号），健康診断で多く見られるが病気に昇格できないだの（第5回，2894号）といった話題を覚えている方も多いと思います。

secondaryかprimaryか？

　さて，あまり知られていませんが，この脚ブロックも二次性のST変化（secondary ST change）を起こします。これはブロックを起こしたQRSの最後の成分と反対方向にSTが動くというものです。

　例えば左脚ブロックの場合，V₁誘導ではQRSがV字型をしているのでST部分は上側に，V₆誘導はM字型のため下側にシフトします。理屈はさておき，このような現象が存在することは知っておいて損はありません。例えば，脚ブロックが存在する患者さんの虚血性心疾患の診断に難渋したことはありませんか？

　右脚ブロックは非常に頻度の高い心電図変化です（年齢にもよりますが全人口の1％程度）。左脚ブロックも高齢化に伴ってみかけることが多くなっています（同じく全人口の1％以下ですが，80代では5％程度）。虚血が原因でSTが変化している場合は，「primary（一次性）にSTが変化している」と言いますが，脚ブロックの患者さんが胸部症状を訴えて心電図をとった場合，そのST変化はprimaryなのか，secondaryなのかが問題です（メモ1）。

concordantかdiscordantか？

　結論から言うと，secondary ST changeのようにQRSの最後の成分と反対側に変化していない，つまり同じ方向に変化しているケースをprimaryととらえます。実例をみてみましょう。

　例によってV₁誘導ですが，左脚ブロックです。STはそんなに変化していないのですが，QRSの最後の成分とST変化が同じ方向です。よってこれはprimaryなST変化であり，多くの場合急性心筋梗塞，すなわちSTEMI同等（STEMI equivalent）ととらえます。

　英語の注釈が多くなってしまいますが，同じ方向に動くことをconcordant，別の方向に動いてしまうことをdiscordantと言います。この症例はconcordantなST変化を示しているので，primaryと考えられるということです。ちなみに，STの偏位がout of proportion（釣り合いが取れないほど外れている）のようなケースもprimaryととらえます。例えば左脚ブロックなら5 mm以上変化していれば，discordantであってもSTEMI同等です。

Brugada型心電図の恐怖

　いよいよ本題で......