（前回からつづく）

　在宅医療の現場にはいろいろな物語りが交錯している。患者を主人公に，同居家族や親戚，医療・介護スタッフ，近隣住民などが脇役となり，ザイタクは劇場になる。筆者もザイタク劇場の脇役のひとりであるが，往診鞄に特別な関心を持ち全国の医療機関を訪ね歩いている。往診鞄の中を覗き道具を見つめていると，道具（モノ）も何かを語っているようだ。今回の主役は「集金袋」さん。さあ，何と語っているのだろうか？

露地で踏ん張る私たち ５月にもホウレンソウさん，がんばっていました。「北の国から」の黒板五郎さん。実在すれば７０歳代でしょうか。お会いできれば，風力発電の話など，ゆっくり聞いてみたいです。

　私ですか？　ある診療所で使われている集金袋です。月に1回，診療所からの請求書を患者さん宅まで運び，現金を入れてもらって診療所に戻ってきます。見かけはただの封筒ですが，月ごとに金額が記され，1か月分の仕事が終わると，診療所で「領収」という赤いハンコが押されます。習い事の月謝袋をイメージしていただければわかりやすいでしょうか？　ご存じのように，訪問診療で患者さんが負担する費用というのは，訪問ごとの支払いではなく，ほとんどが月払いです。

　費用の内訳をざっとお教えしましょう。この計算は案外複雑で難しいようですね。ウチも在宅療養支援診療所ですが，日々厚い本を読み返し，先輩医師や審査・支払機関に聞いて勉強しています。例えば，後期高齢者の保険証をお持ちの方で，自宅に月2回定時の訪問診療をした場合を考えてみましょう。830円×2と，在宅時医学総合管理料4200円が，患者さんの自己負担分となります。血液検査をしたり，臨時の往診を頼んだり，在宅酸素を利用したりしている方はさらに加算されます。1割負担の方だと1万2000円が自己負担分の上限。でも3割負担の方だと金額は跳ね上がり，私のお腹は重くなり，心は痛みます。介護保険からは居宅療養管理指導料というのもあります。患者さん宅からお預かりする額をみると，6000円前後の方が多いでしょうか。診療所によっては，銀行口座から自動で引き落とすなど，現代風なお金のやりとりをするところも多いようですね。

　お金の話は，お互い緊張しますが，生活には欠かせない大切な話。在宅医療でも，医はもちろん仁術ですが，診察の後はさっと切り替えて，封筒の中味を算術しなければならないときもあるのです。私のやりとりが結構プレッシャーのかかる時間だと主治医は証言します。ご家族から私を「どうぞ確認してください」と手渡されれば，「ハイ」と受け取り，すぐに領収書をお渡しできます。しかし，「あら？　封筒用意しておいたのに，どこにいったかしら？」とタンスのほうに行かれてしまった場合は，もう待つしかありません。「お釣りは要りません」とか言われ，困ってしまうときもあります。

　あるお宅で「今月，ちょっと待ってもらえますか？」と言われました。主治医は「大丈夫ですよ」と答えただけで，「何かありました？」とは聞きませんでした。ちょっと前，出荷できないホウレンソウが廃棄されていました。頭が混乱しても，日本経済が混乱しても，今日も明日も，あなたも私も，食べて行かねばならないのです。毎月同じようなお札を預かる私ですが，ここ2か月は目を凝らすと，土がついているような気がします。「北の国から'87初恋」，ご覧になりました？　最後のクライマックスシーン。オヤジの指の形で，泥がついていた1万円札。私も泣きました。

　私が預かるお札も，土がついているかもしれないし，ヒトの涙や汗がついているのかもしれないのです。お金は天下の回りもの。私はこれからも襟を正して，いろんなものがついたお金を預からせていただこうと思います。

（つづく）

鶴岡優子
1993年順大医学部卒。旭中央病院を経て，95年自治医大地域医療学に入局。96年藤沢町民病院，2001年米国ケース・ウエスタン・リザーブ大家庭医療学を経て，08年よりつるかめ診療所（栃木県下野市）で極めて小さな在宅医療を展開。エコとダイエットの両立をめざし訪問診療には自転車を愛用。自治医大非常勤講師。日本内科学会認定総合内科専門医。