高齢者を包括的に診る
老年医学のエッセンス

【その4】
Never-ending Discussion――胃ろう造設・人工栄養

大蔵暢（医療法人社団愛和会　馬事公苑クリニック）

（前回よりつづく）

　高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には、幅広い知識と臨床推論能力、患者や家族とのコミュニケーション能力、さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど、医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し、より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を、本連載でお伝えしていきます。

　高齢化が急速に進む日本社会。慢性疾患や老年症候群が複雑に絡み合って虚弱化した高齢者の診療には，幅広い知識と臨床推論能力，患者や家族とのコミュニケーション能力，さらにはチーム医療におけるリーダーシップなど，医師としての総合力が求められます。不可逆的な「老衰」プロセスをたどる高齢者の身体を継続的・包括的に評価し，より楽しく充実した毎日を過ごせるようマネジメントする――そんな老年医学の魅力を，本連載でお伝えしていきます。

老衰プロセスの終末期とは

　高齢者の身体は加齢に伴い関節炎や聴力低下などの生理的変化や糖尿病や高血圧，心臓病などの慢性疾患，めまいや認知機能低下，転倒など高齢者特有の問題（老年症候群）を抱えていく。さらに別れや喪失体験，社会的孤独，差別，経済難などさまざまな心理社会的ストレスを日々受けることにより，彼らの心身は着実に虚弱化していく。

　可動域が車椅子やベッド上に制限され，意思決定，さらに意思疎通が不可能になるまで認知機能が低下し介護度が高まると，高度虚弱状態となる。そのような状態となった高齢者は，ある時期になると咀嚼・嚥下機能が低下し食欲や食べ物自体への興味が減退する。誤嚥性肺炎を繰り返し脱水，栄養失調が現れてくると，いよいよ老衰プロセスの終末期である。

　現時点で，筆者は老衰プロセスの終末期での胃ろう造設・人工栄養には消極的（老衰自然死に積極的）な立場をとっている。誤解のないよう確認しておきたいが，「老衰終末期」以外のケース，例えば比較的若年で認知機能や他の身体機能が比較的保たれ，食道や上気道に腫瘍などの閉塞機転がある場合や，口腔疾患や神経疾患などで咀嚼・嚥下機能が低下している場合は，積極的に人工栄養を検討すべきである。

胃ろう・人工栄養のエビデンス

　過去に行われた臨床研究では，胃ろうからの人工栄養により，老衰終末期患者のアルブミンや体重の軽度の増加といった栄養指標の改善と死亡率の低下（寿命の延長）が示唆されている（JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2000 ［PMID : 10772189］）。一方，日常生活機能やQOLの改善，苦痛の緩和などのアウトカムはどのスタディでも証明されていない（Dig Dis Sci. 1994 ［PMID : 8149838］, Arch Fam Med. 1993 ［PMID : 8111526］）。

　これらのことから，老衰終末期の高齢者への人工栄養は「純粋な延命治療」だと言わざるを得ない。この種の臨床研究は倫理面やバイアスの問題があり，その計画や遂行が非常に困難である。実際過去のスタディには研究手法上の問題が多く目に付くが，それでも導き出された結果は，筆者を含め多くの臨床医の経験や見解と，そう大きくかけ離れてはいない。

そのエビデンスは患者にとって有用か

　本連載第3回（2919号）のAdvance Care Planningの議論のなかで，Surrogate Decis......