Can you just manage her pain? Simply, she just broke her hip.
（疼痛管理だけ頼むよ。単純な股関節骨折だから。）

Really?
（ホントに？）

　今回のReal Hospitalist，テーマは「診断」である。さまざまなホスピタリストの仕事の中でも，やはりこれが本命。個人的には一番楽しい。

　無論，これは総合内科医全般としての仕事であり，ホスピタリストに限ったことではない。が，病院に入院が必要となる患者群には，ある一定の割合で，興味深い症例が含まれているものだ。つまり，それだけそういった症例に触れる確率が高いということになる。この連載の中でも，時々そういった興味深い症例を紹介したいと思う。オーケストラに例えるならば，いわゆるインターミッション（間奏曲）である。

　今回は，半年ほど前に筆者が経験したケースから。異常な痛みを伴う骨折の患者だ。

＊

　主人公は72歳の白人女性。疲労に伴う右の股関節骨折の診断で入院。股関節痛は入院7週前に始まり，入院3週前に整形外科医によってオーダーされたMRIで，右股関節の疲労骨折と診断された。保存的治療を勧められ，鎮痛剤のみの処方であった。しかし疼痛が徐々に悪化してきたため，ふたたび整形外科医のクリニックを受診。その医師との上記のやりとりの後，疼痛管理目的の入院となった。

　ベッドサイドで実際に患者を診察すると，想像以上に痛みがひどく，患者はベッド上から動けないほどであった。診察による右股関節の内外転による疼痛は，確かに股関節痛を示唆する。だが，患者は痛みを「電気ショックのような感じ」と表現する。これは，Neuropathic painを思わせる症状である。さらに詳しく病歴聴取を行うと，食欲不振に加え体重減少，そして夜間発汗が続いていることが判明した。入院時の検査結果をみると，きわめて微細ではあるが急性腎不全，高カルシウム血症，高タンパク血症を認めている。

　異常な痛みを伴うこの骨折に対し，そのとき私は全部で4つ鑑別診断を挙げている。pathological fracture（病的骨折）の原因として骨粗鬆症，さらにビタミンD欠乏症，occult malignancyによる骨転移，そして最後に多発性骨髄腫を含むparaproteinemia，である。

　そこで，疼痛管理を開始すると同時にSPEPとUPEPをオーダーしたところ，数日後に"Monoclonal Paraprotein"の結果が出た。最初に挙げた鑑別診断の中の一つが，見事網にかかったわけだ。すぐに血液腫瘍内科医（連載第2回登場）にコンサルトし，骨髄穿刺を施行。その結果，多発性骨髄腫（IgG型）と診断され，すぐに化学療法が開始されることとなった。このようなシチュエーションを，私は「クリーンヒット」と呼んでいる。後に私がひとり，ガッツポーズをしたのは言うまでもない。

　さて，振り返ってみると今回のケース，ラーニングポイントはいくつかある。

1）「疲労骨折」の診断で思考をストップしなかったこと。
2）患者の異常な痛がり方に目を向けたこと。
3）疼痛管理とはいえ，きちんとした病歴聴取を怠らなかったこと。
4）ラボの微細な異常値に目を向けたこと。
5）可能な限り鑑別診断を挙げる癖を，常に持っていたこと。

　これらは総じて，何ももの珍しいことではない。書き出してみれば，みな当たり前のことだ。ただ，ホスピタリストとして「クリーンヒット」を量産する一番のポイント，それは「当たり前のことを，きっちりと丁寧に」。これに尽きると思う。

　例えば今回のケースでは，1）から4）までを「きっちりと丁寧に」こなすことで，5）が生きてくる。その上で，幅広い内科知識を用いて思考を縦横に働かせ，患者の病名や病態生理を「推理する」のだ。これがホスピタリスト，あるいは総合内科（General Internal Medicine；GIM）医の一番の醍醐味だと私は思う。そしてこれは，ある一定のトレーニングを積まねば身に付かないことだ。

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　さて，今回のケース，実は後日談がある。

　後日病院に，この患者の家族からクレームの手紙が舞い込んだ。いわく，患者が痛みに苦しんでいるのに，病院側は注意を払ってくれなかった，とのこと。

　外科医により見逃されかかった悪性疾患を無事キャッチし，診断を付け，そして治療を始め得たこのケース。私としては，まあ小さな自己満足に浸った後であり，感謝されこそすれ，まさかクレームを付けられようとは，想像だにしていなかった。米国医療の現場で「患者満足度」を上げることは，常に求められるものだ。そして，それがいかに難しいかを学ぶ意味でも，これは実にいい教訓になった。この「患者満足度」に関しては，この連載の中で折に触れ述べることになると思う。

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　以上で今回のケース，「Case Closed」。最後に補足を。今回のタイトルでもある「Case Closed」。英語で「一件落着」「事件解決」の意味で，実はここ米国で漫画「名探偵コナン」の英訳版タイトルにもなっている。私は大のミステリ（探偵もの）ファンであり，また漫画ファンでもある。そして現在私はそれゆえに，名探偵コナンをこよなく愛するイチ内科医である。ホスピタリストとしての診断の仕事は私にとって，患者のさまざまな謎を「推理する」上質なミステリを日々読んでいるようなものなのだ。

　願わくはいつか，コナンのような名探偵になれますように。

全米1，2を争う規模の大型書店，Bordersにて。こちらでは漫画を「Manga」もしくは「Graphic Novels」と表現する。この店内の一角は，すべて日本の漫画，まんが，マンガ，である。	本文登場の「Case Closed」。見慣れたキャラクターが，英語の吹き出しで大活躍。英文読解のトレーニングにはもってこい

（つづく）