Can you just manage her pain? Simply, she just broke her hip.
（疼痛管理だけ頼むよ。単純な股関節骨折だから。）

Really?
（ホントに？）

　今回のReal Hospitalist，テーマは「診断」である。さまざまなホスピタリストの仕事の中でも，やはりこれが本命。個人的には一番楽しい。

　無論，これは総合内科医全般としての仕事であり，ホスピタリストに限ったことではない。が，病院に入院が必要となる患者群には，ある一定の割合で，興味深い症例が含まれているものだ。つまり，それだけそういった症例に触れる確率が高いということになる。この連載の中でも，時々そういった興味深い症例を紹介したいと思う。オーケストラに例えるならば，いわゆるインターミッション（間奏曲）である。

　今回は，半年ほど前に筆者が経験したケースから。異常な痛みを伴う骨折の患者だ。

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　主人公は72歳の白人女性。疲労に伴う右の股関節骨折の診断で入院。股関節痛は入院7週前に始まり，入院3週前に整形外科医によってオーダーされたMRIで，右股関節の疲労骨折と診断された。保存的治療を勧められ，鎮痛剤のみの処方であった。しかし疼痛が徐々に悪化してきたため，ふたたび整形外科医のクリニックを受診。その医師との上記のやりとりの後，疼痛管理目的の入院となった。

　ベッドサイドで実際に患者を診察すると，想像以上に痛みがひどく，患者はベッド上から動けないほどであった。診察による右股関節の内外転による疼痛は，確かに股関節痛を示唆する。だが，患者は痛みを「電気ショックのような感じ」と表現する。これは，Neuropathic painを思わせる症状である。さらに詳しく病歴聴取を行うと，食欲不振に加え体重減少，そして夜間発汗が続いていることが判明した。入院時の検査結果をみると，きわめて微細ではあるが急性腎不全，高カルシウム血症，高タンパク血症を認めている。

　異常な痛みを伴うこの骨折に対し，そのとき私は全部で4つ鑑別診断を挙げている。pathological fracture（病的骨折）の原因として骨粗鬆症，さらにビタミンD欠乏症，occult malignancyによる骨転移，そして最後に多発性骨髄腫を含むparaproteinemia，である...