大野博司
（洛和会音羽病院ICU/CCU，感染症科，腎臓内科，総合診療科）

［第 5 回］

■ 強心薬・昇圧薬の使いかた(1)

　今回と次回で,クリティカルケアにおける強心薬・昇圧薬の使いかたについて取り上げます。

クリティカルケアでの昇圧薬・強心薬の考えかた

　ショックに陥るケースを多く扱うクリティカルケアの現場では，昇圧薬・強心薬はなくてはならない薬剤です。しかし，昇圧薬・強心薬の使用が生存率改善につながるかどうかは明らかではなく，むしろ昇圧薬・強心薬の使用が必要なケースは死亡率が高いことがわかってきています。

　ですから，ショックの原因疾患の治療を優先させるとともに，患者の全身状態が改善するまでの間の“つなぎ”として，そして緊急事態のその場をしのぐ薬剤として，昇圧薬・強心薬を必要最小限の投与量・投与期間で用いるという意識が大切です。

　循環維持の指標は1つではなく，心収縮力，前負荷，平均動脈圧，全身血管抵抗，乳酸値，中心静脈血酸素飽和度（ScvO₂）などを総合的に判断して，昇圧薬・強心薬の必要最小限の投与量・投与期間を決めていく必要があります。

昇圧薬・強心薬を安全に使うために

　実際の現場で昇圧薬・強心薬を安全に使うためには，次の3点に注意します。

＊太い末梢ルート，できれば中心静脈ルートから投与する！（血管外漏出により効果が得られない，また血管外漏出により皮膚の壊死を起こす可能性があるため）

＊持続投与中はルート内を満たすよう投与する。フラッシュする必要がある場合は，十分なモニタリングを行う！（心臓，血管に作用する薬剤はすべて催不整脈作用があるため）

＊可能な限り，統一した持続静注メニューを施設ごとに作る！（医療ミスを少なくするため）

心機能を規定する因子

　昇圧薬・強心薬の作用を理解するためには，心機能を規定する4つの因子（心拍数，心収縮力，前負荷，後負荷）について知っておく必要があります（図）。

図　心機能を規定する因子

　心機能をわかりやすくするために心拍出量を考えてみましょう。

　1回拍出量は3つの要素（心収縮力，前負荷preload，後負荷afterload）から成ります。

　心拍数は，それぞれ増加（陽性変時作用），低下（陰性変時作用）で表されます。

　心収縮力は，それぞれ増加（陽性変力作用），低下（陰性変力作用）で表され，適切な後負荷のもとでは心筋の収縮力が強力であればあるほど1回拍出量は増加する，という原則があります。

　前負荷は静脈還流量（体液量），つまり心臓に戻ってくる血液量を表し，前負荷が増大すれば1回拍出量も増加し，一方で前負荷が足りないと1回拍出量は低下します。

　後負荷は末梢血管抵抗であり，末梢血管の硬さ，末梢血管収縮を表し，平均動脈圧や体血管抵抗で代用されます。後負荷が高すぎても（＝心臓から押し出せない），低すぎても（＝見ための心拍出量増加）いけません。

　以上の4つの心機能を規定する因子に注意して昇圧薬・強心薬を使っていくと理解しやすいと思います。

　これらの因子を理解した上で，最終的なアウトカムとして血圧の数値があるという理解に到達すると，血圧の数字だけを気にすることはそれほど大きな意味がないことにも気付くと思います。今までの内容を電気のオームの法則（電圧＝抵抗×電流）から理解してみるのもよいでしょう。

　オームの法則を，心臓・血管で置き換えると，

　となります。

交感神経刺激――アドレナリン受容体の作用

　交感神経刺激によるα₁，α₂およびβ₁，β₂，β₃受容体の組織分布とその作用については，表を参照してください。

表　アドレナリン受容体の作用

＊

　次回，昇圧薬・強心薬の実際の使いかたについてさらに解説します。

（つづく）

参考文献
1）Homes CL. Vasoactive drugs in the intensive care unit. Curr Opin Crit Care. 2005 ; 11 （5）: 413-7.
2）Overgaard CB, et al. Inotropes and vasopressors : review of physiology and clinical use in cardiovascular disease. Circulation. 2008 ; 118 （10）: 1047-56.
3）De Backer D, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 ; 362 （9）: 779-89.