（前回よりつづく）

　今回は，入院患者ならば誰もがリスクのある院内感染（Hospital-Acquired Infections）を学びたいと思います。感染のフォーカスとしては，人工呼吸器関連肺炎（VAP ； Ventilator Associated Pneumonia），カテーテル関連血流感染（CLABSI ； Central Line-Associated Blood Stream Infection），カテーテル関連尿路感染（CAUTI ； Catheter-Associated Urinary Tract Infection）などがメインであり，この3つを中心に取り上げます。

■Case

　46歳の男性。高血圧，糖尿病の既往あり。糖尿病はインスリン療法にて治療中だが，2日前に糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）にて入院。輸液，インスリン静脈注射などを経て，血糖は治療目標値まで下げることができた。入院第5日目にて38.6℃の発熱。胸部X線写真は正常，白血球数は13,000/mm³ で，血液培養は2セット採取され陰性。末梢ラインと尿道カテーテルが入っている。尿検査の結果，尿混濁がみられ，白血球多数，尿培養からはESBL陽性の大腸菌が検出された。

Clinical Discussion

　まずは発熱のワークアップをしなければならない。入院時に発熱や感染を認めずに入院後72時間以降に発熱しているので，感染症が原因ならば院内感染である（ほかには深部静脈血栓，薬剤性発熱などを見落としやすい）。今回は尿の検査によりCAUTIが発熱の原因となった症例である。まずどのようなアセスメントが必要だろうか？　培養結果が返ってくる前のエンピリックの抗菌薬には何を選択すべきか？

マネジメントの基本

　それぞれに関してEBMに基づく米国ガイドラインがあり，日本語に翻訳されている。ここでは，最重要ポイントとそのエビデンスに注目する。複数の有用な感染予防対策を「バンドル（束）」にすること，またチェックリストを利用して予防策の漏れがないか確認することが推奨されている（簡単な解説は文献（1）を参照）。

人工呼吸器関連肺炎（VAP）
　必要のない挿管はしない（非侵襲的陽圧換気療法が利用できる際には利用），清潔操作，口腔ケアなどは予防の基本。WHAP VAPというキャンペーンを紹介しよう。Wean the patient（なるべく早くウィーニングする），Hand hygiene（清潔操作），Aspiration precautions（誤嚥予防），Prevent contamination（コンタミ予防）をスタッフに認知させるだけで，46％ものVAP発生率を低下させたという研究である（Chest. 2004［PMID : 15189945］）。誤嚥予防の中で重要なのは，ベッドの頭部を30－45度程度上げて半臥位（semirecumbent）を保つことだろう。VAP発生を67％低下させた研究（JAMA. 1993［PMID : 8411554］）があり，非常に効果的であるとされる。しかしこれが守られている施設は少ない。

　VAPの診断は表が参考になる。VAPが疑わしいとき，エンピリックの治療を開始することになる。病院のアンチバイオグラム（分離菌の薬剤感受性率）を参考にして，グラム陰性菌をターゲットとした抗菌薬を決定する。MRSAが施設で頻発する感染症である場合は，MRSAもターゲットにすべきである。バンコマイシンもしくはリネゾリドを使用する。バンコマイシンは高めのトラフ値（15－20μg/mL）が推奨されている。

カテーテル関連血流感染（CLABSI）
　挿入部位の消毒にポビドンヨードはクロルヘキシジンと比較して感染率が高いために使用は推奨されない（Ann Intern Med. 2002［PMID : 12044127］）。CLABSI予防のためにカテーテル挿入前の手洗い，挿入時のマスク，帽子，滅菌の手袋・ガウンの使用などの最大限の清潔操作をする。やむを得ない場合を除き鼠径静脈からのアクセスは使用せず，緊急で使用した場合などは24時間以内に抜去する。

　アルゴリズムを図に示す。コアグラーゼ陰性ブドウ球菌はカテを抜去せずとも治療可能かもしれないが，他のグラム陽性菌，グラム陰性菌，カンジダなどの真菌はすぐに抜去することが推奨されている。治療期間は，合併症がない場合には血液培養が陰性化してから14日間ほど治療する。心内膜炎などの合併症がある場合には4－6週間の長期抗菌薬投与が推奨される。

図　（短期挿入）中心静脈カテーテル関連感染のアルゴリズムの一例

　CLABSIは発熱と血液培養の陽性にて診断されることが多いが，臨床的にCLABSIを考え，エンピリックに治療を開始したい場合には血液培養をライン・末梢からそれぞれ採取後，MRSAをカバーするためにバンコ...