【寄稿】

中小医療施設の医療安全の確立をめざして

荘司邦夫（三重耳鼻咽喉科院長／津地区医師会医療安全担当副会長）

　近年医療界において第二のビックバンと呼ばれている中小医療施設での医療事故が多発しています。なぜ中小規模医療施設において医療安全対策が進展しないのか，その背景についてある事故を参考に考察してみました。

　ある医院で感染症が発生し，29人が入院，1人が死亡しました。原因は点滴（生食100 ccにノイロトロピン^®1アンプルとビタミン剤を入れたもの）の作り置きにより，点滴液内で細菌が発生していたためでした。一日100人もの患者さんに4人の看護師のみで点滴を行っており，極めて多忙のため空いた時間に点滴を作り置きしていたようです。その際使用した消毒綿は原因菌に対して無効なものを使用しており，作り置き期間も定かではありませんでした。季節は6月，しかも常温室内です。院長は当初，「看護師がやったこと。毎日注意はしていたのに」とコメントしていましたが，翌日には「すべて知っていた」と言い直しました。

医療を甘くみたとき，事故は起こる

　この事故の背景には，この医院の医師・看護師の医療に対する考え方があまりにも貧弱であったこと，すなわちコンプライアンスの低さがあります。2007年の改正で医療法に盛り込まれた，医療安全指針や院内感染予防指針等の作成義務は果たされておらず，院内研修会もヒヤリ・ハット事例の報告会もなかったとのことです。最近その医院に入職した看護師は「こんなことしていいのかな，と思ったが，先輩には意見を言えなかった」と証言しています。このとき，自分の意見を言えるような感染予防対策の会議や研修会があったなら，事故を防ぐことができたのに，と残念に思います。あまりの忙しさにそんな余裕はなかったのでしょう。一日100人もの点滴患者さんにたった4人の看護師で対応していた人員配置には，大きな問題があると言わざるをえません。

　私たちは，ペットボトルに入った飲み物でさえ，小さな穴が開いた状態で1週間部屋に置いたものは飲みません。このように考えるだけでも，点滴液の管理に不備があったことは明らかです。また，100人もの患者さんにこの種の点滴が必要だったのかということにも，同業者として疑問を感じます。自分たちが行っている医療の妥当性を繰り返し検討する機会すら，日々の業務に追われて失っていたのでしょうか。

　忙しさのなかで少しでも楽な方法を取ろうと，医療を甘くみたところに大きな落とし穴がありました。それをカバーするセーフティネットもありませんでした。医療事故は現場の気の緩みを必ず突いてきます。こうした医療現場のすきをいかにしてなくしていくかが，医療安全達成への重要なポイントであると言えるでしょう。

地域医療施設の医療安全構築のための7つの提案

　そこで，医療安全対策の方法の一つとして，当院における取り組みを紹介し，7つの提案としてまとめてみました。

1）院長が率先して医療安全へ取り組むこと。
　なんといっても，これが一番大切です。その際，今までの経験のみに頼らず，時代の変化に応じた医療安全の認識が必要です。最低でも，2007年に改正された医療法を遵守すべきです。さらに医療事故予防には次の4つのことを心がけることが大切だと考えます。それは，患者さんへの十分な説明，カルテ等への十分な記録，コンサルテーション受診，継続的な医学的知識の向上です。これは平成19年度日本医師会医療事故防止研修会にて，北原光夫先生（慶大病院）が「4つの大切」として示してくださったものです。

2）働きやすい魅力ある職場をつくり，良いスタッフを職場に定着させること。
　短期間で人が入れ替わる職場では，医院のめざす理念や院長の真意は理解されにくいと考えます。職員の定着へ向けて，この医院で働いていることに誇りを持ってもらえる職場にしなければなりません。

3）小規模であっても医療安全を管理する中心人物を置くこと。
　当院では，これまでに現場のスタッフからさまざまな医療安全管理のためのアイデアが出されてきました。

　例えば，ヒヤリ・ハット事例の報告会は2004年より始め，現在までに119事例の「何が，どのように，なぜ起こったか」の報告があり，話し合い，システムを変えてきました。またAEDのほか，当院は耳鼻咽喉科ですので緊急挿管や気管切開の人形を使った実習を行っています。

　カルテ用紙の工夫も行っています。カルテの表紙は3色あり，白は一般，赤は薬物アレルギーがある人や重要な他疾患を持っている人，青はペースメーカーが入っている人など最も気をつけなければならない人用で，この色により職員の注意を喚起することができます。

　このように現場スタッフのアイデアを取り入れることは重要であり，そのためには医療安全管理の担当者を現場に置くことが必要だと考えます。当院では2007年4月より看護師長をその任に当てています。

4）院長がすべてを決め，上から命令するのではなく，すべての職員からの問題提起を受け入れる組織作りを行うこと。
　以前飛行機事故が多発していたころ，作家の柳田邦男氏が，Crew-Coordinationが構築されている飛行機は事故が少ないと言っていました。事故の第一原因は機体の問題でもなく，天候の問題でもなく，ヒューマンエラーであるとのことです。

　Crew-Coordinationは医療にも通じる考え方であると私は思います。各部署の意見を尊重し「対等」の立場で話し会った上で，最終決定は院長が行い，その責任は...