研修病院見学ルポ
～いい病院のええとこ取りをめざして～

【第10回】国立国際医療センター戸山病院

水野　篤（聖路加国際病院 内科）

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（前回からつづく）

特色 高度な専門科に，さらに総合診療科が加わる診療体制。 研修1年目から行える外来診療。 外来では1症例ごとにフィードバックを行い，振り返りのための教育専任の医師を配置している。 Profile 病床数：885床（精神病床40床，感染症病床4床，結核病床40床，一般病床801床） 救急車受け入れ台数：8375台（2008年度） 救急受け入れ人数：1万8811人（2008年度）

◆Opening
　今回の見学先は，国立高度専門医療センターの一つである国立国際医療センター戸山病院。救急外来に集合とのことで向かったが，病院の正門周辺は長い間工事が行われ，来るたびに雰囲気が違うため入り口がわからない（註：今年8月に新棟が完成予定とのこと）。迷いながらもなんとか到着し，まずは救急外来から見学を開始した。

◆救急レクチャー
　救急外来では，救急部の木村昭夫部長がレクチャーを行っていた。テーマは「中毒」。今回は参加できなかったが，レクチャーの前に行われる午前8時30分からの振り返りのカンファレンスで，前日救急車で搬送された中毒（詳細不明）患者の症例を取り上げたため，それに関連した内容ということでテーマを決めたようだ。レクチャーに用いたスライドは統計データを含めた考察が散りばめられ，学術的にも価値が高い。胃洗浄や活性炭の投与に始まり，クリニカルパスの妥当性の評価を行った発表も含めて，非常に興味深く聞かせていただいた。

朝の救急レクチャーの様子。まさに講義という雰囲気であった。

　引き続き救急の病棟カンファレンスが行われたが，内容は救急部管轄の入院患者のプレゼンテーションおよび血液検査・X線の情報共有。教育目的というよりは，報告に重点を置いた実務のためのカンファレンスであった。病棟は4年目医師一人で管理し，病棟長の医師がサポートおよび責任を取る体制だという。他の医師は救急車対応をしているとのことだ。

◆病院見学ツアー
　カンファレンス後は病院全体の見学を行った。まず，研修医の寮を見学。各年45人で計90人の初期研修医用の寮と，3年目以降の寮とに分かれている。どちらも病院敷地内にあり，院内用PHSの圏内とのこと。研修医からすれば，逃げられないといったところだろうか……。掲示板にはカンファレンスや海外への研修のチラシなどが多く貼られ，やはり国際協力などに興味がある研修医が多いことがうかがえる。病棟については，ACC（AIDS Clinical Center）などは新しい施設という印象を持ったが，ほとんどの部分はある程度年季が入っているように見えた。今年8月の新棟の完成が楽しみであろう。

　筆者を案内してくださった医師はもちろんのこと，看護師を含め，研修医，レジデント（後期研修医）といった職員みんなの仲が非常に良さそうだったのが印象的であった。見学前は，戸山病院は研修医の人数も多いため堅い雰囲気という偏見を持っていたが，全くそういった様子はなかった。

　見学後は地下の食堂で昼食。患者も利用可能な食堂だが，いろいろな弁当がありメニューは豊富。その日は「チーズ親子丼」を食べたが，聞いたこともないようなメニューも多く興味をそそられた。

◆総合診療科――Super Generalist
　午後は総合診療科にお邪魔した。外来をベースにした戸山病院の総合診療科は研修医に大変人気がある。実は筆者も初期研修先を選択する際にこの総合診療科の噂を聞いたことがあり，良いシステムだと感じ非常に興味を持っていた。

　総合外来部長・教育部長である正田良介先生にお会いし，Super generalistやプロフェッショナリズムなどについてさまざまな話を伺う。Super generalistの定義はまだ確定していないようであるが，特定の分野に偏らずすべてに精通するプライマリ・ケアを熟知した臨床医を指すようだ。最近の“よりGeneralへ”といった風潮の中で，学生や研修医にとっての理想像のようなものでもあると思う。また，筆者自身もそのような医師になりたいと思っている。近年の社会的背景の中で，ビジネスの世界でも同様のことが言われているようだが，専門への分化が進んだ後に起こる自然な流れなのかもしれない。

　病院の診療体制としては，総合診療科があり専門科も強い。これは専門性も兼ね備えたGeneralistを養成するのに大変適した体制であろう。昨今の研修医は情報を多く持ち，さらにモチベーションも高いため，このことも研修病院選びにおいて国立国際医療センターの人気が高い理由の一つだろう。

◆研修内容
　話がそれてしまったが，再度研修内容に戻ろう。総合診療科の外来ブースは5か所あり，研修医は症例ごとに病歴・身体所見を取ったあと，後期研修医以上の医師にチェックを受け，処方やフォローなどの指示を受けている。午後には全症例を振り返るカンファレンスを行っており，かなり時間をかけて教育を行っているようだ。見学日はたまたま患者数が少なく，ちょうどローテーションが変わる日で新たな1年目研修医が来たばかりということもあり，自己紹介が行われていた。自己紹介にも特徴があり，医療面接と同じスタイルでOpen questionからClosed questionに至る流れで行われる。非常に印象的な研修医が一人おり，大変盛り上がっていたが，各人の個性を引き出しており非常に良いと感じた。

　外来自体がしっかりと研修できる場であることはもちろんだが，さらに夕方にレクチャーが行われ，充実した研修内容となっている。なお，研修医が6週間ごとのローテーションのためレクチャーも6週ごとに同じテーマで繰り返されるとのこと。一般的な病院では，同じ内容の講義は通常1年に1回だけしか行われないので面白いシステムだと感じた。このシステムでは，同じ医師が同じ講義を年9回ほど行わなければならない。利点としては，研修医は必ず参加でき必須項目を学習できることはもちろんのこと，指導医にとってもレクチャーに磨きをかけられるとともに，参加する研修医が少ないため参加者に質問をしやすいということがある。ただ，指導医にとってはかなり面倒な方法であるため，なかなか他の施設での導入は難しいのではと感じた。

◆聖路加国際病院との共通点
　聖路加国際病院ではシニアレジデント（3年目以降）向けだが，当日の外来の振り返りを行う部分は共通であろう。今回詳細な話は伺えなかったが，チーフレジデントという役職もあるようだ（さらに“サブ・チーフレジデント”という役職もあるようだが……）。

Point! 　各診療科は大学病院のような雰囲気を持つ一方，総合診療科での外来研修という研修医の教育となる土台を持ち合わせている珍しい病院である。また，ACCや国際医療という他の病院では全く体験できないようなリソースも持ち合わせている非常に興味深い病院だ。

（つづく）