〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第160回

「90日・保証期間」付き心臓手術

　診療報酬支払い方式の主流が「出来高払い（fee for service）」であるのは，日本もアメリカも変わらない。

　そして，サービスの量（volume）に基づく診療報酬支払い方式の最大の欠陥が，「質（quality）」に対する報償が含まれないことにあるのは，古くから指摘されているとおりである。それどころか，例えば治療に伴う合併症の発生率が高い医療施設ほど合併症に起因する診療報酬で経済的に潤うことが可能であるため，「質の悪い医療を提供する施設ほどもうかる」事態さえ招来しかねない。

　出来高払いに内在するこういった欠陥を克服する目的で，現在，「革命的な」診療報酬支払い方式に取り組んでいるのが，ペンシルバニア州北東部ダンビル市に本拠を置く「ガイシンガー・ヘルス・システム（以下，ガイシンガー）」である。

　ガイシンガーは，非都市部の医療施設としては米国最大の規模を誇り，その創設は1915年にさかのぼる。創設時の施設長は若き外科医のハロルド・フォス（当時32歳），メイヨー・クリニック創設者，ウィリアム・メイヨーの直弟子だった。フォスは，その後43年の長きにわたって指揮を執り続けたが，「医師主導」の運営体制で知られるガイシンガーの企業文化の基礎は，フォスの時代に築かれたものと言ってよい。

「厳しいおきて」とめざましい効果

　さて，ガイシンガーで行われている革命的診療報酬支払い方式であるが，ひと言で言うと，「90日の保証期間」付き医療である。2006年2月，冠動脈バイパス手術（ただし，待機手術のみ）で始められたこの方式，眼目は「術後90日，『保証期間』中の合併症については診療費一切無料」という点にあった（註1）。

　出来高払いとは正反対に，「術後合併症や再入院が医療施設に経済的損失を及ぼす」仕組みであるので，損失を免れるためには，なんとしても合併症や再入院を減らさなければならない。では，ガイシンガーがどうやって合併症・再入院を減らしたかというと，米国心臓外科学会・米国心臓学会のガイドラインを子細に検討した上で「絶対に履行されなければならない40のプロセス」を同定，すべての患者についてこれを完全履行することを決めたのだった（註2）。

　「ProvenCare」の名称で始められたこのプログラム，例えば，「術前に実施されるべきプロセスが一つでも実施されていなかった場合，手術は延期」という厳しい「おきて」が定められたが，その効果はてきめんだった。完全履行を決めた40のプロセスにおいて，ProvenCare開始前の履行率は59％に過ぎなかったのに，同プログラム開始後，わずか半年で履行率100％を達成したのである。

　もっとも，「厳しいおきて」とはいっても，医師たちに「cookbook medicine」を強制したわけではなかった。例えば40のプロセスに含まれるある検査をしなかった場合，「なぜその検査をしなかったのか」という理由をカルテに明記しさえすれば「実施扱い」とみなし，医師の判断を尊重する仕組みとしたのである。

表　ProvenCareの効果（開始後18か月での比較）

　ProvenCareの効果のほどについては，表にデータを示したが，例えば30日間の再入院率が44％減少するなど，これまでめざましい効果を上げている（註3）。冠動脈バイパス手術の成功を受け，ガイシンガーでは，ProvenCareのプログラムを，股関節置換術・白内障手術・周産期ケア・肥満外科等に拡大した。

革命的支払い方式を可能にした背景

　さて，ではなぜ，地方の一医療施設で，このような革命的支払い方式の実験を試みることができたのかだが，その一因は，ガイシンガーの医療企業としてのユニークさにあった。例えば，米国のほとんどの病院では，医師は従業員ではなく「提携」関係にあるに過ぎないが，ガイシンガーでは，原則として医師は病院の「従業員」である。また，「医師主導の運営体制で知られている」と上述したが，医師同士の合議・協力の伝統があり，先進的な実験に取り組みうる「土壌」が整っていたのである。

　ところで，読者の中には，「合併症や再入院が激減したら，そのぶんのベッド稼働率も減るし，究極的には病院の実入りが減るのではないか。成功したら損をするかもしれないというのに，なぜ頑張るのか？」と疑問に思われる方もいらっしゃるのではないだろうか？

　疑問はもっともであるが，実は，ガイシンガーは自前で医療保険をも運営している。合併症・再入院の減少は保険業の利益となるため，企業全体としては損をする心配はないのである。

（つづく）

註1：一見，一般消費財では当たり前の「保証期間中の修理は無料」というやり方が外科手術に応用された形であるが，基本的には「入院中だけでなく，術後90日まで期間を延長した包括支払い方式」である。
註2：特定の手術・疾患について実施すべきプロセスを定めたという点では，通常の「クリティカルパス」と何ら変わるところはない。ガイシンガーの仕組みのユニークさは，「クリティカルパス」を，「包括期間の長い定額支払い方式」と連動させたことにある。
註3：表はガイシンガーのホームページからのデータを紹介したが，詳細な分析については『Annals of Surgery』（246巻613頁，2007年）を参照されたい。