〔連載〕続　アメリカ医療の光と影　 第156回

A Patient's Story(7)
医療ナビゲーター

前回までのあらすじ：2009年初め，私は，早期直腸カルチノイドと診断された。腫瘍を局所切除すれば完治するはずだったが，保険会社から「人工肛門にしない限り保険適用を認めない」と横やりが入り，手術は直前でキャンセルされた。

　隣人F氏（保険会社重役）の助言に従い，保険会社に対し「誤った」決定を取り消すよう，不服申請の手続きを採ることにしたのは，前回も述べた通りである。

　F氏はさらに，保険会社との交渉を手伝ってくれる「プロフェッショナル」として，T女史を紹介してくれた。T女史は，もともと弁護士だったが，F氏が重役を務める保険会社で数年間「不服審査部門」の責任者を務めた後，いまは，保険会社とのトラブルをかかえる患者を支援することを「ビジネス」にしているのだった。ちなみに，T女史は，自分のビジネスに「医療ナビゲーター」という呼称を与えていたが，私の場合もその典型だったように，米国では，往々にして患者が制度上の隘路・迷路に入り込まざるを得ない現実を考えると，その呼称は当を得たものだった。

癌手術の適否を内科医が審査

　保険会社から給付拒否の通知を受け取った翌日，私は，T女史の自宅を訪れた。日曜日だったので，オフィスではなく，彼女の自宅で会うことになったのだった。

　保険会社からの通知を読むなり，T女史は，通知を書いた医師の専門が内科であることを指摘した。「もちろん，この医師は署名しただけで，通知の本文を書いたのは別の職員（註）ですけれど，あなたの不服申請の審査に際しては，直腸外科の専門医を審査員に含めるよう申し入れましょう」と彼女は続けた。私にとって，T女史が(1)保険会社の審査医師の名と専門を熟知し，(2)審査業務の実際に精通しているだけでなく，(3)患者が採るべき具体的戦術についても的確なアドバイスをすることができる「プロ」であることが，すぐに明らかとなったのだった（それにつけても，外科手術に詳しいとは思えない内科医が，「癌手術」という，患者の生命にかかわる重大事項を決定する「利用審査」の仕組みの愚かさを考えると，あらためてあきれざるを得なかった）。

不服申請に役立つ重要文献

　「文献を集めることが重要」というF氏のアドバイスに従って，私は，前日からオンライン文献検索にいそしんでいたが，早期直腸カルチノイドにTEM（Transanal Endoscopic Microsurgery，第153回参照のこと）が適応となることを示す文献は多く，探すのに苦労はしなかった。私は，自分が見つけた情報の中でも，特に重要と思われる二件について，T女史に紹介した。

　一つ目は，保険企業A社の技術評価委員会が，「径が小さい直腸カルチノイドに対してはTEMが適応となる」と認定，保険適用の対象と定めていることを示す文書だった。他の保険会社が保険適用を認めている事実は，不服申請に際し極めて有用な情報となるはずだった（ここで皮肉だったのは，営利企業のA社が，往々にして患者とのトラブルを起こしがちな「問題企業」との評判があったのに対し，私が加入する保険は「良心的」との評価を得ている非営利企業のものだったことである）。

　二つ目として私が示した情報は，『シュワルツ標準外科学第8版』における直腸カルチノイド治療に関する記載だった。私の保険会社が「TEMはまだ研究段階の治療」という理由で保険給付を拒否したのとは裏腹に，シュワルツには，「径が小さい直腸カルチノイドについては，経肛門的，あるいは，TEMを用いた局所切除が適応となる」と明確に記されていたのである。

　つまり，TEMは「研究段階の治療」ではないどころか，文字通り「教科書的治療」であると認知されていたのだが，私がシュワルツの記載を示した途端，T女史は「bizarre！」と一言叫んだきり，絶句してしまった。医師ではないT女史にも，早期直腸カルチノイドに対してTEMの適応を拒否することの「奇怪」さが，容易に了解されたからである。

　私は，プロの助力を得る必要性は初めから認識していたし，T女史を「助っ人」として雇うことに迷いはなかった。心配していた費用についても，「時給175ドル」とのことで，米国で弁護士を依頼するときの「相場」から大きくかけ離れたものではなかった。最終的にT女史からは「20数時間分」の請求書が送られてきたが，自費で手術を受ける場合の莫大な費用に比べれば，「はるかに安い買い物」だったのである。

（この項つづく）

註：通常は看護師。