レジデントのための
Evidence Based Clinical Practice

【6回】術前の抗凝固剤使用中の患者へのアプローチ

谷口俊文
（ワシントン大学感染症フェロー）

STEP1　血栓塞栓のリスクの評価

低リスク：
・静脈血栓塞栓症の診断があったとしても3か月以上前である患者。
・心房細動の既往があるが脳塞栓を起こしたことがない患者。
中等度リスク：
・心房細動の既往があり，脳塞栓を起こしたことがある患者。
・僧帽弁以外の弁で機械式心臓弁置換されている患者（ケージ型ボール弁以外）。
高リスク：
・3か月以内に静脈血栓症の診断があった患者。
・僧帽弁が機械弁に置換されている患者，もしくはどの弁でもケージ型ボール弁に置換されている患者。
・再発性静脈血栓症を呈する患者。

STEP2　手術の出血リスクの評価

・低リスクの手技は以下を含む：主臓器でない臓器の生検，歯科手技。
・中等度リスクの手技は以下を含む：乳房手術，腹部手術，胆嚢摘出術，多範囲にわたる切開を要する手術。
・高リスクの手技は以下を含む：冠動脈バイパス術，脳神経外科手術，前立腺手術，美容形成手術。

STEP3　血栓塞栓と出血のリスクをバランス調整した治療戦略の決定

A．血栓塞栓のリスクが低い患者
・ワーファリンを手術4日前に停止する（これにより多くの患者のINRが1.5まで下がるとされる）。
・術前にPTを計測しINRが1.5以下であることを確認する。
・術後は血栓の発生を防ぐために，低用量ヘパリンの皮下注射，もしくは低分子ヘパリンの皮下注射を行う。
・術後の止血のコントロールがつき次第，ワーファリンを再び開始する。
・INRが治療範囲内になり次第，ヘパリンを中止する。
B．血栓塞栓のリスクが低い患者が低リスクの手技を受ける場合
・INRが1.3－1.5の範囲に入る程度の低用量のワーファリンを服用するように前もって管理し，服用を続ける。
・術後の止血コントロールがつき次第，通常量のワーファリンの服用を再開する。
・低用量のヘパリン（5000単位を1日2－3回皮下注射）の併用を行ってもよい。
C．血栓塞栓のリスクが中等度ある患者
・ワーファリンを手術4日前に停止する。
・INRが治療範囲内以下の場合，低用量のヘパリン（5000単位を1日2－3回皮下注射）もしくは予防投与量の低分子ヘパリンの皮下注射を手術2日前に開始する。
・術後，止血のコントロールがつき次第，ワーファリンを再開し，予防量のヘパリン皮下注，もしくは予防量の低分子ヘパリンをINRが治療範囲内に入るまで併用する。
D．血栓塞栓のリスクが高い患者
・ワーファリンを手術4日前に停止する。
・INRが治療範囲内よりも低くなったとき，治療量のヘパリンもしくは低分子ヘパリン投与を開始する（通常は手術の2日前）。
・手術5時間前にヘパリン投与を停止し，aPTTが正常値範囲内であることを手術前に確認する。
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