（前回よりつづく）

　自分の患者が手術をすることになった場合，「どのように評価してリスクを減らすのか」を知ることは大切なことです。手術直前では麻酔科による評価が必要ですが，周術期のリスクを減らすという意味で，一般医も周術期における心疾患リスク評価の流れを理解しましょう。

■Case

　75歳の男性。高血圧，糖尿病を治療中。3年前に心筋梗塞によるステント留置あり。ここ最近，腰痛のため歩くことが難しくなってきた。腰部脊椎管狭窄症の手術が予定された。

Clinical Discussion

　高血圧や糖尿病の治療中で心筋梗塞の既往があるこの患者に対して，大手術の前に心疾患リスクを減らすためにはどうしたらよいのだろうか。冠動脈のカテーテル検査をする必要はあるか？　病変があれば治療すべきか？　周術期のβブロッカーは必要か？

マネジメントの基本

心疾患の術前評価
　2007年のACC／AHAの「非心臓手術における術前循環器評価」というガイドライン（1）を参照してもらいたい。ただ，このガイドラインは議論の余地があり，すべてを鵜呑みにはできない。このガイドラインを参考にしつつ，現実的なストラテジーを立てたい。

　基本は図に示した流れに沿ってリスクを評価する。5つのステップに従う。理解しやすいように段階を追って説明しよう。

図　非心臓手術における術前循環器評価のステップ

1）緊急手術か？：緊急手術なら，アセスメントする必要なくすぐに手術すべきである。アセスメントする時間のリスクとベネフィットのバランスを考える。
2）活動性の心疾患か？：(1)不安定狭心症，(2)最近心筋梗塞があったかどうか（最近とは「7日以上30日以内」と定義されている），(3)非代償性心不全，(4)重大な不整脈，(5)重大な弁疾患（高度大動脈弁狭窄，症候性僧帽弁狭窄症など）。これらのうちどれかに当てはまれば，循環器医による評価および治療後，手術に進むことになる。
3）術式のリスク分類：これには以下の3段階があることを知る。(1)血管外科手術（心疾患リスク5％以上）：大動脈もしくは他の主な動脈の手術，末梢血管手術。(2)中等度リスク（心疾患リスク1－5％）：腹腔内，胸腔内の手術，頸動脈血管内膜切除術，頭頸部手術，整形外科手術，前立腺手術。(3)低リスク（心疾患リスク1％以下）：内視鏡，体表面上の手術，白内障手術，乳房手術，外来手術（入院を要さない手術）。
4）身体機能によるリスク評価：低リスク手術でない場合はこの評価が必要。MET4で何ができるのかを覚えておく。MET（Metabolic Equivalent）4とは；家の掃除や食器洗いなどができる，階段で1階分問題なく昇れる。これ以上のことができれば身体機能は十分であるとされている。MET4以下もしくは評価ができない場合は次のステップへ。
5）5つのクリニカル・リスクファクター：(1)虚血性心疾患，(2)代償性心不全もしくは心不全の既往，(3)糖尿病，(4)腎不全，(5)脳血管障害の既往。これら5つのうちいくつ当てはまるかによって，MET評価ができない患者の周術期アセスメントも異なってくる。

予防的血行再建のエビデンス
　図のステップ5を参照してほしい。ここでは高度リスクとみなされる血管外科手術か中等度リスクの手術かによって最終的な判断が異なってくる。最近の臨床研究に...