（2813号よりつづく）

　第5回は，鳥インフルエンザH5N1に学びました。今回は，医療従事者の「風邪ひきさん」に登場してもらいます。医療従事者も，病気になったら，患者です。

■症例

Pさんは46歳・男性。A透析クリニックに臨床工学技士として勤務。「風邪をひいた後，吐き気のため食事ができず，点滴を希望」。生来健康。機会飲酒。身長168cm，体重65kg。

この段階で留意することは？

　医師に限らず，医療従事者は，家族や同僚に対して，professionalな態度を保留し，無診察のまま処方や助言をつい行ってしまいがちです。ここでも，A院長はPさんに言われるまま，点滴を処方しています。善意に立つとはいえ，医療従事者間の無診察処方＆助言は，時に素人療法以上に危険で，お互いの不幸の源になります。自戒しましょう。医師法（第17条，第20条）でも禁じられています。

　Pさんの場合，【呼吸器】上気道カタルが下気道に波及していないか。【消化器】食思不振と嘔吐が改善しているか。腹痛や下痢を伴わないか。【泌尿器】尿意頻回の他に，排尿痛，口渇・多飲・多尿を伴っていないか。以上を毎日観察し，悪化の見落としを防ぎます。

　「点滴」は低張加糖維持液で，Na＝Cl40mEq／l，K35mEq／l，糖10％，リン酸・乳酸含有。差し入れの「ぶどうジュース」は濃縮還元果汁100％，480kcal／lでした。これにより，1日当たり2,500ml，1,080kcalが摂取できていた計算になります。しかし，体重を測定しないで行う輸液は「医師免許失格」です。これは，外来でも，入院でも，同じこと。入院診療でも，1日当たりのinとoutをバランスシート上で夢中で計算していながら，体重を測定していない医師が大勢います。体重変動（ΔBw）こそin & outの決算であり，机上の計算結果もそれによって初めて「検算」できるのですから，「体重測定を行っていない」イコール「輸液管理の本質を理解していない」です。

臨床診断は何ですか？

　腎不全クリニックに勤務する医療従事者であれば，血糖300mg／dlや尿糖陽性といった所見自体に驚くことはありません。現在，血液透析導入が必要な患者の原因疾患は，4割超が糖尿病で，業務の過半は糖尿病およびその合併症のマネジメントだからです。

　しかし，それが健康なPさん自身の話となると別です。風邪をひいたからといって，1,080kcal／日の摂取で300mg／dlの高血糖となるでしょうか？　耐糖能異常の存在は確実です。1,080kcal／日の摂取は体重と活動性に比較すれば十分とは言えませんから，風邪という熱量需要期にあって相対的飢餓状態となって，ケトン体が陽性化しているのかもしれません。ただ，ケトーシスという事実を無視してはなりません。最後に，2,500ml／日の摂水がありながら，1週間で5kgの体重減少も異常です。これだけの自然低下はありえず，下痢も出血もない状態では，多尿による脱水が唯一の原因です。

　以上を総合すると，(1)症状出現後1週間以内でケトーシス。(2)随時血糖値が288mg／dl以上。このスクリーニング基準により，劇症1型糖尿病（fulminant type1 diabetes mellitus）を疑います。緊急に治療と評価が必要で，そうしなければ，Pさんの生命は月曜日まで持たない可能性もあります。

初期治療と精査の方針を述べよ。

　救急外来で，直ちに糖尿病性ケトアシドーシスに対する治療が開始されました。すなわち，速効型インスリンを10単位静注した後，6単位／時で持続静注。生理食塩水を初期3時間で計3,000ml，以後500ml／時で点滴。内科系ICUに入室して11時間後，pH7.38，HCO3 18mEq／l，K4.0mEq／l，血糖280mg／dlまで回復。腹部CT検査上，膵形態に異常なし。尿中C-peptide3-5μg／日（正常30－160）とインスリン分泌能が低下。膵島関連自己抗体は，抗GAD抗体，抗IA-2抗体，ICA，IAAいずれも陰性。

　HbA1cが正常範囲内であることから，血糖上昇はこの1週間で発生したと推定し，劇症1型糖尿病と診断。膵組織生検は施行せず。第5病日より経口摂取開始。第14病日，血清アミラーゼ正常化。第21病日，後遺症なく軽快退院。退院時インスリン処方は超速効型毎食直前8単位＋持効型就寝前10単位。

劇症1型糖尿病の診療

(1)急性発症1型糖尿病の2割を占め，10代から50代までに好発。「成人の高血糖＝2型糖尿病」の思い込みは危険。
(2)上気道カタルに全身倦怠感・嘔気・嘔吐（ケトーシスによる）＋口渇・多飲・多尿（高血糖による）の急性発症を認めたら，劇症1型糖尿病を疑う。
(3)症状発現から診断まで平均4日。1－2日の経過でケトアシドーシスから心肺停止に陥る例もあり，「様子を見ましょう」は絶対に禁忌。

　「糖尿病の診療は簡単……」などと慢心していると，劇症1型糖尿病の病勢速度に追いつけず，見落とします。今回の症例でも，しっかり経過を観察していれば，ビニュエット2の段階で臨床診断を下せました。検査は施行したけれど，結果の重大さに思い至らずというのも困りもの。連載第3回でも強調しましたが，「検尿＝腎疾患」ではなく，肝胆道系疾患，内分泌代謝性疾患，感染症への手がかりも与えてくれることから，「検尿は身体の窓」です。では，次回まで，ごきげんよう！

■沈思黙考　その六

疾患概念は，時々刻々，洗練され進化していきます。臨床に役立つ切れ味の鋭い概念はどの専門分野にもあります。まめに勉強し，身につけましょう。

（つづく）

【参考文献】糖尿病2005;48:A1－13