■CASE

ケース(1)

胆石の既往のある70歳男性。ADLは自立。2日前からの感冒様症状，咳，呼吸苦で来院。聴診で右下肺にラ音，胸部レントゲンで浸潤影あり。市中肺炎の診断で入院加療。抗菌薬は欧米のマニュアルを参照し，“セフトリアキソン＋アジスロマイシン”でスタート。治療に反応し3日目に解熱，呼吸苦改善した。5日目に再度発熱，右季肋部痛，嘔気・嘔吐あり，胆嚢炎の診断で絶食・輸液管理となった。→何が起こったか？

ケース(2)

脳梗塞後遺症，肺気腫，慢性心不全の既往のある68歳男性。ADLは車いすレベル。2日前からの感冒様症状，咳，呼吸苦で来院。聴診で両下肺にラ音，胸部レントゲンで浸潤影あり。誤嚥の要素を含む市中肺炎の診断で入院加療。絶食で輸液（生食）1000cc／日，Ccr60程度だったため，抗菌薬はアンピシリン・スルバクタム3g＋生食100cc×3でスタートし，2日目に解熱。しかし3日目より呼吸苦増悪あり，胸部レントゲンで著明な心拡大およびButterfly shadowの所見が見られた。→何が起こったか？

ケース(3)

肺気腫，慢性心不全，心房細動のある75歳男性。2日前からの感冒様症状，咳，呼吸苦で来院。聴診で両下肺にラ音，胸部レントゲンで浸潤影あり。急性呼吸不全を合併した市中肺炎の診断でICU入室。肺気腫に対してベータ刺激薬＋テオフィリン点滴，Ccr60程度のため，抗菌薬はアンピシリン・スルバクタム3g＋生食20cc×3とシプロフロキサシン300mg＋生食100cc×2でスタート。2日目に強直間代性痙攣および心室頻拍が繰り返し見られた。PT－INR7.5と延長。→何が起こったか？

ケース(4)

急性虫垂炎穿孔により緊急手術後の50歳男性。ADLは自立。2世代セフメタゾール点滴を周術期に使用され改善。いったん退院するも術後3週間し腹痛再度増強あり，腹部造影CTにて腹腔内膿瘍形成の所見。入院加療の上，CTガイド下経皮ドレナージ施行。嫌気性菌カバーをするよう上級医から指導があり，抗菌薬はアンピシリン・スルバクタム＋クリンダマイシンでスタート，2日目に腹痛改善し，解熱傾向。しかし3日目から再度発熱，腹痛，下痢あり，便中CD抗原陽性で偽膜性腸炎の診断でメトロニダゾール内服追加。→どう考えるか？

ケース(5)

肺気腫にてCOPD急性増悪，肺炎を繰り返している70歳女性。2日前からの感冒様症状，咳，呼吸苦で来院。聴診で両下肺のラ音，胸部レントゲンで浸潤影あり。急性呼吸不全を合併した市中肺炎の診断で入院加療。喀痰グラム染色でグラム陰性小桿菌あり。レジデントは「シュードカバー！（＝緑膿菌まで含め治療）」と言いながら，抗菌薬ピペラシリン1g×2をオーダー。→どう考えるか？