（前回よりつづく）

　今回はペニシリンアレルギーの考え方とその対応の仕方について勉強します。

◆ペニシリンアレルギー患者の前で
　「ペニシリンアレルギーがあるのですが……」と言われたときにどのようにアプローチしたらよいでしょうか。

　皮内テストをしてみますか？　残念ながら臨床現場では役に立ちません（MEMO(1)参照）。

　それでは，異なるβラクタムであるセフェムのチャレンジテストを少量から始めますか？　理論的には正しいかもしれませんが，現実の臨床現場ではこれも役に立ちません。

　そう考えると，実践的な考え方としては，「異なるクラスの抗菌薬で同様のスペクトラムを持っているものを選択すること」が重要になります。

◆ペニシリンアレルギー患者へのアプローチI：病歴はIgEを示唆するか？
　ペニシリンアレルギーの既往がある患者へのアプローチは詳細な病歴聴取から始まります。特にアレルギー反応がIgEを介する反応かどうかを考える上で，以下の2点を重点に聞きます。
・投与された薬剤はなにか？
・その薬剤の投与経路と症状発現までの時間はどのくらいか？

　その上で，症状として投与15秒～30分後に，(1)じんま疹，(2)上気道狭窄，(3)喘息，(4)ショックなどがあればIgEを介したアレルギー（アナフィラキシー）が疑われます（アナフィラキシーへの対応はMEMO(2)参照）。

　しかし発熱や全身性の発疹（特に紅斑や丘疹）はIgEの可能性が低くなります。

◆ペニシリンアレルギー患者へのアプローチII：致死的な薬疹か？
　今までに，Stevens－Johnson症候群，Toxic epidermal necrolysis（TEN）といった粘膜病変を伴う薬疹――つまり熱傷様薬疹や入院加療が必要な薬疹といった病歴があれば，その薬物の再投与は決して行ってはいけません。

◆ペニシリンアレルギー患者への抗菌薬処方が必要なときの対応
　上記の2点にあてはまらなければ，患者の言う「ペニシリンアレルギー」の可能性は低くなります。

　しかし，ERや一般外来など，病棟と違って常に医療従事者の監視下にない状況で，不十分な患者の記憶や限られた時間の中で抗菌薬処方を行わなければならない場合は，万一の場合も考慮して可能な限りアレルギーを起こす抗菌薬（ここではβラクタム系といわれるペニシリンやセフェムを指します）を避けるべきと考えます。

　ペニシリンアレルギー患者への抗菌薬処方がどうしても必要な場合，同様の抗菌スペクトラムを持つ他のクラスの抗菌薬を処方することが重要です。そのため想定している感染臓器，起因微生物に十分活性がある抗菌薬として第2選択，第3選択として何があるのかを常に考えておく必要があります。

　βラクタム以外の内服抗菌薬を表1のようにスペクトラムごとに整理しておくと非常に有用です。

◆ケースをふりかえって
　各ケースでの想定される起因菌，選択すべき抗菌薬，について表2にまとめます。微生物ごとのスペクトラムに注意し，ペニシリン，セフェムといったβラクタム系ならどの抗菌薬か，それ以外の選択肢として何があるかを注意しながら考えてみてください。

（つづく）