医学界新聞

2008.06.23



3年目を迎え病院全体に根づいた臨床研修

東京都立府中病院(東京都府中市)


 東京都では2006年度に府中,墨東,八王子小児の3都立病院で,入職後3か月間の新人看護師臨床研修を導入した。各施設が機能特性を考慮しながら独自のカリキュラムを立案・実施した結果,離職率が大幅に低減した。研修期間中は病棟にはいても定員外の扱いになることから,現場の負担は決して軽いものではないが,その教育効果から現在ではすべての都立病院(11施設)に臨床研修が導入されている。研修3年目を迎えた都立府中病院にお話を伺った。


――研修導入の背景をご紹介ください。

岩品 当院に「東京ER・府中」が設置された2002年頃から看護師の離職が急増し,問題となりました。対策として5年目以上のベテランをプリセプターとしましたが,歯止めがかかりませんでした。2005年度には新人看護師の離職率は23%(26名採用,6名退職)と非常に高いものでした。

本間 そこで2006年度から,離職防止を最大の目的に,正規職員の新人看護師に対する3か月間の臨床研修をスタートしました。

 2005年までは約10日間の東京都による局研修と院内での集合研修が終了するとすぐ病棟配属になっていました。教育は病棟のプリセプターに任せられていましたが,いきなりプリセプターによるOJTでは,昔ながらの徒弟制度になってしまうという反省から,段階的な研修プログラムを立案し,プリセプター制度は残しながら,専任体制ではなく病院全体での育成を目標にしました。

 3か月間は定員外,そして最初の1か月は病棟に配属せず,研修を通じてどの病棟に適性があるかを自分自身で判断してもらい,希望をもとに配属を行います。

岩品 研修プログラム(表1)の内容ですが,最初に技術に関する集合研修を5日間行います。安全・感染管理,採血や与薬・輸液などを時間をかけてトレーニングします。その後2週間の基礎研修では2-3人1グループで,患者は受け持たずに内科・外科系病棟を1週間ずつローテーションして,基礎研修期間に習得を目標としている技術項目(表2)を,先輩の後について繰り返し練習します。

領域 項目
環境 療養生活環境調整,ベッドメーキング
食事 食生活支援,食事介助,経管栄養,胃管カテーテルの挿入と管理
排泄 自然排尿・排便援助,摘便,浣腸,導尿,膀胱留置カテーテル
活動休息 移送の介助・器材の管理,体位変換,廃用性症候群,体動・移動の援助,入眠・睡眠の援助
清潔 全身清拭,洗髪,口腔ケア,入浴介助,部分浴(手・足・陰部洗浄),寝衣交換
与薬の技術 直腸内与薬,皮下・筋肉注射,末梢点滴(静脈内注射・静脈側管注法),輸液ポンプ管理
症状・生体管理 静脈血採血と検体取り扱い
感染防止 スタンダードプリコーション,無菌操作の実施,針刺し事故防止
安全確保 誤薬防止の手順に沿った与薬,患者誤認・転倒・転落の防止
表2 基礎研修で習得する技術項目

本間 期間は短いですが内科・外科をローテーションするところが特徴です。06年の導入当初は2週間ずつ計4週回っていましたが,期間が長く病棟の負担が大きいという評価がありました。そこで思い切って期間を半分に減らして,新人に技術を得た喜びを感じてもらうことを主眼に,技術項目に絞って集中的に学ぶことにしました。

 技術項目は看護基礎技術のなかからすぐに必要となる9領域36項目をプリセプターが中心になって選定しました。この項目や効果について新人にアンケート調査したところ,たった2週間でも自信がついたという結果が出て,2週間の技術習得率は83%という結果が出ています。ここで自信がついた技術は,将来にわたって残っていくと考えています。

岩品 この2週間の終わりに配属発表があります。配属希望は基礎研修2週目の中ごろに取ります。本当は基礎研修が終わってから取りたいのですが,翌週から配属病棟で臨床研修に入りますので,現状がぎりぎりのタイミングです。

杉浦 配属直後,5月上旬の1週間は,臨床研修Ⅰとして1名の患者さんを受け持つことからスタートします。その後,5月末までに段階的に複数の患者さんを受け持ちながら,看護の優先順位の感覚を養います。3か月目の6月には休日勤務,夜勤を先輩と一緒に経験して,ひとり立ちとなります。

本間 臨床研修導入前・後の新人を対象に,研修終了後の技術習得状況をアンケート調査したところ,導入前よりも習得率のばらつきが少ないという結果を得ました。新人全員に格差なく技術指導ができていることの現れかなと分析しています。

――院内の評価はいかがですか。

本間 昨年6月末に行った「基礎研修中の病棟ローテーションの有効性」に対する5段階評価では,新人4.7,指導者(プリセプター)3.8とかなり高いポイントを示しています。しかし,実は導入初年度の指導者からの評価は2.1ととても低いものでした。

杉浦 以前は,すぐに配属になるので病棟の特徴に合わせた指導をすることができたという思いが強く,「なぜ4週間も無駄にするの?」などという声が初年度は大変多く聞かれました。研修の意義が病院全体に伝わっていなかったのですね。

 当時,私は受け入れ側の病棟看護長でしたが,配属された1年生の顔が以前とはまったく違っていました。配属前のローテーションで病院の雰囲気に慣れているし,研修を通して職員ともかなり面識があり,余裕が生まれていたのですね。

 それに,基礎研修の2週間で採血などの基礎的な技術をトレーニングしているから,配属早々に褒められることがあるんですよ。自信を持てるものが1つでもあって病棟に配属されることが大事なのだと実感しました。

本間 成功体験の積み重ねが大切ですよね。現在では,研修期間,内容に対する一定の評価,コンセンサスが形成され,病院内に根づいたという実感があります。

――研修の効果は離職率の低減につながっていますね。

岩品 04,05年度には新人看護師の離職率は23%とかなり高かったのですが,研修導入初年度には12%,2年目の昨年度は10%と低減しました。また,配属数も研修導入後に約1.5倍に増加しています。都立病院の看護師は東京都で一括採用を行い,本人の希望をもとに病院配属を行うのですが,実際には配属数の倍近くの希望があると聞いています。

杉浦 17病棟に2-3人ずつを配属するのが精一杯なので,42-43名がぎりぎりの採用数なのですが,新人からは臨床研修の実施が志望病院選定の理由になったという声も多く聞かれていて,喜ばしく感じています。

岩品 それでも残念ながら昨年4名が退職しています。理由は家庭の都合と精神的な問題が各1名,残りの2名は,東京都が定めたクリニカルラダーについていけませんでした。ここ数年の退職理由として精神的な問題が増加しています。昔は先輩に厳しく指導されたものですが,いまは褒めて育てる方向に指導の態勢も変わってきて,先輩たちが現在の若者像を十分理解して対応しないと新人がつぶれてしまうことがありますね。

本間 適性の見極めもなかなか難しい問題です。配属までに少し時間がありますので,心理テストの結果を見てゆっくり型かどうかなどの個性も見ながら,できるだけ希望に合わせて配属を決めていますが,結果的に離職につながってしまう場合もあります。今年は精神科医や臨床心理士と連携して,よりきめ細かくメンタルサポートを行う計画です。

――府中病院は都立府中看護専門学校の実習病院ですが,同校からの入職者は,何名ぐらいいるのですか。

本間 2005年は2名しか入職しませんでした。実習病院としてはショックなことです。この後,状況を改善するべく学生の満足度の調査をして,実習指導を変更してきました。学生のニーズは本当に基本的なことですが,よく話を聞いて指導してほしい,というところにありました。

杉浦 これを受けて学生の受け入れを行う実習指導者委員会は,常に相談に乗ったり,技術教育を行う学生担当を病棟ごとに専任化することを始めました。まだ不完全な部分もありますが,学生としては担当が明確になっているので,声がかけやすく質問もしやすいと思います。臨床研修の評判も相まって,入職者も増加しています。

岩品 当院は来年度,隣接地への新築・移転が予定されています。小児総合医療センターと一緒になって1350床の多摩広域基幹病院として生まれ変わります。ここ数年は新病院にふさわしい人材確保と教育を目標に,病院長がリーダーシップをとり,新人看護師,初期研修医の受け入れ・指導体制について教育病院であるという意識を職員全体に浸透させてくれています。

 当院の医師は,新人看護師のAED研修の講師を務めてくれますし,看護学生にも受け持ち患者の疾患に関するミニ講義を行ってくれます。医師が,看護学生の指導育成にまでかかわっているところはそう多くないのではないでしょうか。日々,病院全体で,自分たちの仲間を育てていくという考え方が浸透してきていると感じています。そういう意識が実習を通じて学生にも伝わっていると思います。

本間 現場の看護師たちからも当院の医師は前向きに時間をつくって教育してくれるという声が聞こえてきます。教育体制の充実とともに院内が総合的によくなってきたことが,就職率の向上,離職率の低減にもつながっていると考えています。

――よい循環が生まれているのですね。ありがとうございました。

プリセプターが語る臨床研修の効果
 ――プリセプターだけに背負わせない風土が築かれた


 府中病院のプリセプターシップは採用1-3年目をステップ1(基礎コース)とする都立病院のクリニカルラダーに基づき,4年目以上の看護師をプリセプターとしている。新人入職前の1月,入職後の6・9月にプリセプター研修を実施。1月は各病棟の特徴に合わせた教育計画をプリセプターがグループワークで立案するほか,外部講師から現代の若者像や具体的な指導方法についても教わる。

 また,今年度はプリセプターに対するPOMS(心理テスト)を毎月行い,時期とストレスの関係を,新人のPOMSの結果と相関させながら両者に対するサポートを行う。


――3か月間の研修中は新人が病棟にいても定員外,そのなかでのプリセプター業務は大変ではないですか。

 3名新人が配属される病棟は,6月末まで3名欠員の状態になるため各勤務帯で大変な部分はありますが,病棟全体で乗り切っています。新人は基礎研修で内科・外科系それぞれの病棟を回ってから配属になりますので,各病棟の業務について基本的な時間の流れは押さえていて,僕たちも教えやすいですし,新人も業務に入りやすかっただろうと思います。

猪川 事前の研修で今の学生はどんな感じで育てられてきたのかを教わっていたので,比較的ギャップを感じることなく受け入れることができました。また「こう指導していけばよい」という具体的な方法論の指導があったので,スムーズにプリセプター業務に入れたかなと思います。

――プリセプターの支援体制は?

岩品 院内教育計画のプリセプターシップの項でフォロー体制について盛り込んでいます。新人は皆で育てるという意識を病棟全体が持ち,プリセプターも悩みがあったら主任や看護長(係長級)に相談しながら育てるように指導しています。そういった風土が当院には浸透してきて,自分の病棟の新人はわが子のように,皆で愛情いっぱいに育ててくれていると思います。

本間 研修導入前はプリセプターが技術指導を一身に背負っているのに,責められてしまった時期もありました。

杉浦 「プリセプターの指導が悪いから新人がうまく育たない」と言われたんですよね。それでプリセプターも暗くなるという悪循環がありました。そういう意味で,臨床研修はプリセプターにもよい効果をもたらしました。プリセプターをやっていてどうですか。

猪川 周りのスタッフに,プリセプターだけが育てるのではなく,病棟全体で育てるという共通認識があるので,技術指導は周囲と協力して,私自身は主に新人の心理的な悩みを聞くことに重点を置くことができました。プリセプターだけが背負いこまなくてもよい風土が築かれてきたと思います。

 精神面のフォローはプリセプターの大きな役割ですが,最も難しい部分でもあります。なあなあにならずに,信頼関係を築かなければいけない。その線引きには苦労しました。特に僕が担当したプリセプティは女性だったので,「女性のプリセプターのほうがやりやすかったでしょ?」とつい言ってしまったり(笑)。

 今後は僕が新人当時,仕事に喜びを感じることが積極性や向上心につながったことを思い出しながら,新人が楽しく仕事に取り組めるような教育・サポートを心がけたいと思っています。


東京都立府中病院
 病床数:761床  診療科数:24科
 看護職員:571名 入院基本料:10対1
 平均在院日数:12.6日 その他:東京ER・府中(患者数6万人/年)