【特集】

大学病院で学ぶプライマリ・ケア

　近年になり市中病院の総合診療部門が増えはじめ，臨床研修の屋台骨となっている。その一方，大学病院の総合診療部門は廃止が相次ぐなど厳しい状況におかれ，プライマリ・ケアに興味のある医学生・研修医は敬遠する傾向にあるようだ。

　こうした逆風のなか，東京医科大学病院では総合診療科を新設。順調な船出をきり，他病院からの関心を集めている。弊紙では，東京医科大学病院総合診療科を取材し，大学病院におけるプライマリ・ケア教育の可能性を探った。

◆東京医科大学病院（東京都新宿区，1091床）
現在，1年目研修医35人，2年目29人。2007年4月には大学病院で初めて「NPO法人卒後臨床研修評価機構」の評価を受審。来年開催の第40回日本医学教育学会大会は東京医科大学が主催する。

診療と教育を両立する総合診療

　東京医科大学病院総合診療科は，大滝純司氏（インタビュー記事）を教授に迎え2005年9月に設置された新しい部門だ。外来診療を2006年1月から，入院診療を同年5月から開始している（総合診療科の固定ベッドは2007年8月からの運用）。

　以前から専門医らが振り分け機能を主とした内科初診外来を担っていた経緯がある。それに院内の診療体系再編や臨床研修制度施行が重なり，「診療」と「教育」を両立する総合診療科設立の機運が高まったという。

　現在，紹介状を持たない内科系患者の初診は原則的に総合診療科で担当しており，来院患者は1日平均60名ほど。救急外来だったブースをそのまま使用しているため，ハード面の使いにくさは否めない。しかしアクセスのよさもあって，「大学病院とは思えないほど数多くの，多様な，診断のついていない患者さんが受診する」とスタッフは異口同音に語る。

目標は都心のプライマリ・ケア教育拠点

　こうした診療面のニーズを背景に，教育面においては「東京都心のプライマリ・ケア教育拠点をつくること」を目標に掲げている。初期研修に関しては，1年目研修医の内科6か月のうち1か月が総合診療科の必修だ（さらに，希望者は1－2年目の選択期間に各年1－3か月のラウンドができる）。今年度の新研修医は35人で，毎月3－4人ずつ総合診療科をローテートする。

　卒後臨床研修センターの意向により，内科系後期研修医にも2か月の総合診療科研修が義務付けられている。この決定には院内で異論もあったようだが，外勤や開業前のトレーニング，あるいは認定内科医を取るための症例経験の場として肯定的に捉える声も多いとのことだ。

　さらには院外からも，外来診療のトレーニングや研修医の指導のため週1－2回，総合診療科で勤務する中堅医師が数人いる。生涯教育の場としても，アクセスのよさが利点となるのであろう。

外来研修で自信をつかむ

　総合診療科研修の中心は，毎日の外来研修だ。初診後，研修医がスタッフにプレゼンテーションを行い，検査や治療計画を相談する。取材日には，痺れを主訴とする患者を1年目研修医が診ていた。アルコール多飲でここ数か月は食欲不振と，研修医にとってはやっかいな症例だが，「マルチプロブレムこそ総合診療の出番。病棟では経験できなくても外来はこういう患者さんが多いし，若いうちに好き嫌いなく診てほしい」と，卒後8年目の指導医・齊藤裕之氏は強調する。齊藤氏は研修に定評のある麻生飯塚病院の出身。「研修医時代に自分が教えてもらったことを，ここでSHARE（註：麻生飯塚病院の合い言葉）したい」と語る。「若手がともに学びあう，元気のいい大学病院」をめざしている。

　1か月の外来研修のうち後半1－2週間は，指導医のチェックを受けながら再診も研修医が担当する。大学病院は細切れのローテートで“お客さま”扱いになりがちだが，外来診療を自分の力で完結することで，少しずつ自信をつかんでいくようだ。なお，患者が増え外来がパンク状態になることも多く，慢性疾患の継続フォローは行っていない。研修医教育の観点からは少々残念とのことだ。

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