臨床栄養教育の充実に向けて

第２２回日本静脈経腸栄養学会開催

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　第22回日本静脈経腸栄養学会が2月8－9日，小林展章会長（愛媛大）のもと，松山市の愛媛県県民文化会館，他にて開催された。今回のメインテーマは「臨床栄養における教育と実践とその評価――次に期待できること」。本紙では，臨床栄養教育と栄養管理実施加算に関するシンポジウムのもようを報告する。

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PDCA，研修医教育，NST合宿――臨床栄養教育の実践に学ぶ

　合同シンポジウム「臨床栄養の教育はいかに行われるべきか――新発見に繋げるもの」（座長＝川崎病院・井上善文氏，岐阜大・森脇久隆氏）では，各病院の教育実践が報告された。

　若林秀隆氏（済生会横浜市南部病院）は，毎月の勉強会で全職種が順番に講師となることや，一方的な講義ではなくワークショップ形式を主体とする試みを報告した。瀧川洋史氏（松江赤十字病院）は，PDCAサイクル（Plan・Do・Check・Action）に基づくNST活動の実際を紹介。「現場で遭遇する諸問題を試行錯誤しながら解決していく過程によって，教育効果が期待できる」と，継続的質改善を意識した取り組みの利点を述べた。

　鷲澤尚宏氏（東邦大大森病院）は，各職種の栄養教育を検証した結果，卒前教育はどの職種も不十分であり，標準化されたテキストも使用されていないと指摘。教育の標準化のためには，関連団体を挙げての働きかけが重要との見解を述べた。

　山中英治氏（若草第一病院）は，チュートリアル形式の問題解決型学習の試みを紹介。研修医やコメディカルが講師となり，雰囲気づくりの上手な人をファシリテーターに，臨床経験豊かな人をチューターに置くのがポイントであるとした。

　片多史明氏（亀田メディカルセンター）は，年6回のコアレクチャー，各種手技のワークショップなど研修医教育の取り組みを紹介した。研修医に重点を置く理由として，「入院患者の指示出しが多い」「ローテートで各科ベテラン医師との橋渡し役となってくれる」などを挙げ，“ボトムアップによる組織変革”を強調。現在，研修医と初期研修修了者からのNST依頼は全体の7割近くに達すると語った。河野光仁氏（KKR高松病院）は，2004年から毎年4月に実施しているNST合宿を紹介。新メンバーの栄養に対する知識が乏しい場合，任務開始直後からの十分な活動が難しくなるため，集中講義・模擬症例検討会などを初期に行っており，「新メンバーが即戦力として活動できている」と評価した。

　林勝次氏（麻生飯塚病院）は，自院における臨床実地修練カリキュラムを紹介した。静脈経腸栄養学会のNST専門療法士の認定申請においては，認定教育施設での40時間の実地修練修了が求められており，院内スタッフ向け，院外申請者向け（週3回1か月）のほか，看護職の勤務を考慮して週1回3か月のコースを新設。また，病院単独の取り組みでは限界があることから，近隣の教育施設との連携を課題に挙げた。

　川口恵氏（尾鷲総合病院）は“地域一体型NST”を提唱。勉強会や訪問指導など院外スタッフへの教育，身体計測や食事指導などの地域住民に対する教育の実際を紹介した。目黒英二氏（函館五稜郭病院）も，患者・家族への栄養教育の取り組みを報告。退院後の窓口として月2回の栄養サポート外来を始めたほか，患者・家族による座談会などで当事者とともに学ぶ試みを紹介した。最後に登壇した佐々木雅也氏（滋賀医大）からは，静脈経腸栄養学会が中心となり開設された「バーチャル臨床栄養カレッジ」の概要が説明された。これはインターネットを用いたe-ラーニングサイトで，医療従事者であれば誰でも入学できる（URL＝http://www.v-eiyo-college.jp/）。入学者数は現在1万4000人を超えており，講座内容充実など今後の展望が語られた。

　討議では，会場からの質問により，KKR高松病院のNST合宿が全額病院負担で行われていることが明らかとなった。病院上層部から評価されたポイントとして河野氏は「NSTが始まって，院内のチーム医療が活発になったこと」を挙げており，組織風土の変革というNSTのもう1つのメリットが示唆された。課題としては，卒前・卒後教育のさらなる充実のほか，認定教育施設の受け入れ体制の標準化が指摘された。

栄養管理実施加算の成果と課題

　2006年4月の診療報酬改定で新設された「栄養管理実施加算」が，さまざまな成果をあげている。特別企画「栄養管理実施加算の新設によって入院患者の栄養管理はどう変わったか」（座長＝藤田保衛大・東口髙志氏，近大・大柳治正氏）では，全入院患者の栄養管理の導入が全国的に推進されており，患者の栄養改善ばかりでなくスタッフの意識改革，また医療経済的な面でも少なからぬ効果があることが明らかとなった。

　はやくも全例算定を達成した施設では，「NSTカルテ」の改良（報告＝尾鷲総合病院・大川貴正氏）や電子カルテへの「NSTアプリケーション」の導入（箕面市立病院・飯島正平氏）などさまざまな工夫がされており，中でも，藤田保衛大七栗サナトリウム（伊藤彰博氏）では，「NST支援システム」を導入。栄養アセスメントとNST症例の抽出を自動化することで栄養管理の漏れを防ぎ，また，業務を合理化することにも成功したという。また阪大病院（和佐勝史氏）では，これを機に栄養管理への研修医の積極的な関わりを励行するなど，教育面での効果が期待される。

　一方で，国立病院機構愛媛病院（篠原理佐氏）の報告によれば，NST活動が本格化していない同院では，栄養管理に関するスタッフの知識・実践能力がいまだ不十分であり，栄養評価に漏れや不適切なものがあったり，栄養評価後の経過が十分に観察されていないなどの課題が挙げられた。また，管理栄養士の負担増などの問題も複数の施設から報告された。

　加えて，複数のパネリストから，実質的な内容を伴わない“加算ありきの栄養管理”に対する懸念が述べられた。加算の要件は，これまでNST活動で行われてきたような，多職種による継続的かつ個別的な栄養管理であり，その内容の患者へのフィードバックも含まれている。座長の東口氏は，「これを肝に銘じて，今後もそれぞれの努力でいっそうの成果をあげ，その結果として，栄養管理に対する評価をますます高めていこう」と会場にエールを送った。

　なお，これに先立つ基調講演では，前・厚労省健康局長の中島正治氏（社会保険診療報酬支払基金）が登壇。栄養管理実施加算新設の背景にある国民の健康状態について概説。年々増える生活習慣病の増加を強調し，栄養管理における過栄養対策の側面にもスポットを当てた。加えて今後は，がんや認知症などの国民病対策や高度先端医療にもアプローチする「総合的な栄養管理」に期待を寄せた。