新春随想
2007

第２７回日本医学会総会に向けて

　21世紀の始まりとともにポストゲノムの時代が幕を開き再生医療や遺伝子診断，治療が現実のものとなりつつあります。日本人の寿命は80歳を超えるようになりました。しかし一方では医学，医療の進歩は20世紀には考えもしなかったような問題をわれわれの前に提起しています。“祖母が孫を生む”“病気で摘出した腎を移植する”“死んだ父の子供が生まれる”法律も予期しなかったことにわれわれはどのように対応すればよいのか。平均寿命の予想を超えた伸び，急速な少子高齢化は医療費や年金の問題にも大きな影響を与え始めています。

　“発見の上に発見を重ねる”“論文の上に論文を重ねる”ことによって科学は，われわれの“知識”は飛躍的に進歩します。しかしわれわれの“知恵”はそれに比例しては進歩しません。100年前の科学は古くなりますが250年前のモーツアルトを超える音楽は生まれません。“知識”と“知恵”にどのように折合いをつけていくかがどの分野にも求められていますが，われわれの“いのち”を守る医学・医療の世界において最も大きな課題といえるでしょう。

　4年に一度の医学会総会は今年の4月，24年ぶりに大阪で開かれます。最先端の“知識”を世界と競いさらに進歩させる医学研究には，専門家の集まる夫々の分科会がその役割を果たします。医学会総会は研究者も，一般の臨床医も，コメディカルスタッフも，専門や職種を異にするいろいろな方が集まります。そうした人々が共通に抱えている課題を，領域を超えた形でディスカッションする，そこに医学会総会の1つの意味があると思います。一般の市民の方に企画展示を通して医学・医療の進歩とその問題点を考えてもらうことも重要だと思っています。

　医学の発展を振り返ってみますと，20世紀は生命を組織，細胞のレベルから分子，遺伝子のレベルへと分析していく時代でした。その結果ヒトのゲノム30億個の文字も解読されました。21世紀はそれを土台に生命のプログラムを再現していく，いわば還元から統合へと進む時代だといえると思います。それが“いのち”の仕組み，それが乱れることによって引き起こされる病気の発症機構の解明，新しい治療法や薬の開発につながっていくと思われます。

　しかし“知識”とともに“知恵”が伴わないときには技術だけが一人歩きする危険性もあります。医学医療の原点はいのちの大切さ，ひとの尊厳を守ることにあります。分析から統合へと進む医療のなかで，それがなおざりにされていないかもう一度初心に戻って“いのちとは何か”“ひととは何か”を見つめ直してみようというのが今回の医学会総会のメインテーマです。

◆第27回日本医学会総会開催日程
　会期：2007年4月6－8日
　URL＝http://www.isoukai.jp/

専門医制度の未来図

　無邪気にはしゃぎまわる子供たちに平和な日本の姿を見る。幸せな人生を歩ませてあげたい。しかし何時かは病にも向き合うことになろう。恵まれた医療環境を構築しなければならない。日本専門医認定制機構に問われている命題である。

　医学・医療の進歩は加速している。診断・治療面ばかりでなく，現代社会では心の病も注目され，それだけに個々の医師が得意とする専門領域も細分化し，さまざまな医学会が設立され，夫々に技量の熟達度による医師のランク付けが独自の認定医・専門医等の名称を付して行われてきた。しかし，当初は医学の発展に貢献した医師の研究業績面なども資格条件とされたため，診療面での実績とは必ずしも一致していないこともある。

　戦後のわが国では医師が免許取得して医業を営む際に標榜できる診療科名が幅広く認められてきた。しかし，今や一人の医師が外科・内科・小児科など複数の診療領域において現代の医療レベルを保つことは困難となっている。また，45年前に実施された国民皆保険制度も定着し，加えて，4年前からはそれまでは医療法で規制されていた専門医の広告も緩和された。

　近年は国民の立場に立った医療の実践が求められ，患者が自己決定するための医療情報が必要とされている。病人となれば，誰もが安心して飛び込める医療施設の診療科は何処かを考え，担当医の技量が担保されていることを願う。最善の策としては，医療者の視点からだけでなく，一般国民も参画した信頼度の高い第三者機関が公認する専門医制度の確立であろう。

　一方，担当医がより専門性の高い治療法を要すると判断した場合に紹介する専門医の情報も必要である。これら患者－医師，医師－医師の合理的な連携図こそが専門医制度の未来像である。長年の習慣を変革するには，歴史を検証して現在の問題点を現場から挙げ，それらを整備することが基本である。日本専門医認定制機構では専門医制度の抜本的な見直しが着実に進められている。

ジェネリック医薬品使用促進に向けて

　2006年9月の出来事である。公正取引委員会の「医療用医薬品の流通実態に関する調査報告書」の中に，“医療機関が後発医薬品を使用する契機で最も多いのが，赤字経営の改善（65.6％）”との報告を見た。国民がこの事実を知れば怒りだしはしないかと正直不安である。さらに“後発医薬品の使用に当たり，後発医薬品自体の安全性・安定供給・情報量等が不安だという医療機関が多数（84.6％）を占めたのに対し，医薬品の選択が可能な場合，必ず又は場合によっては後発医薬品を選ぶという消費者が多数（96.7％）”と医療機関と消費者の間に乖離のある矛盾に満ちた結果も報告された。

　また，日本医師会からは「後発医薬品に関する緊急調査結果」で“後発医薬品の使用に慎重あるいは懐疑的な意見”が67％であることを示し，“問題のあるものが現場にあることを厚生労働省に知ってもらいたい”とのコメントも出された。加えて，日本ジェネリック研究会学術大会のシンポジウム（Japan Medicine 2006.9.27にも掲載）では，国立病院機構長野病院の院外処方箋において，2005年12月に33％であった患者さんの後発医薬品希望率が，2006年6月には22％にまで減少したことが，長野県上田市薬剤師会の調査で明らかにされた。その要因には，後発医薬品で服用効果が十分に得られないとする患者や，負担差額が少ないケースは先発医薬品を選択する患者が多い背景があると発表され，先発と後発は同じものか否かの疑問が公に語られ始めた。

　物質特許が切れ化学構造式は先発と同じであるが，製法特許・製剤特許等は切れておらず，添加物等が異なる後発は“似て非なるもの”であり，“同じ”ではなく“似たもの”，“類似したもの”であるとの認識を持つことが必要である。評価のルールは国際的な水準で策定されており，今後はFDAジェネリック医薬品局に相当する部署を創り，事前相談・指導・審議・審査の充実を図り，後発医薬品が，昔からある“ゾロ”という悪いイメージを払拭し“ジェネリック”に一刻も早く進化するように，行政・医療機関・製薬企業等が一丸となってジェネリック医薬品推進策に取り組もうではないか。

自分の幹細胞を用いた
世界最初の乳癌術後の乳房再建術

　昨年，韓国では受精卵由来の胚性幹細胞（ES細胞）の偽論文事件が世間を賑わしたことは，記憶に新しいところだが，Hedrick氏らが成人の脂肪の中に幹細胞が豊富に含まれていることを発見以来，にわかに自己の幹細胞を使用した再生医療の研究に光明が出てきた。

　ヒトは約60兆個の細胞からできているが，すべての細胞は一定の時間が経つと死んでいく一方で，新たにまた補充されるが，新たな細胞の源になっているのが幹細胞である。しかし，臨床の場でこの幹細胞を使用するには，如何にして多くの幹細胞を収集するかという大きな難題が残っていた。培養すると時間がかかり，また，牛の血清を培地に使用すると感染が問題となる。

　そこで，われわれはアメリカとの共同研究で脂肪から幹細胞を分離・濃縮する機器を開発し，臨床に使用可能な一号機を九州中央病院に設置し，2006年5月から，乳癌で乳房部分切除術を受けた29歳から53歳までの8例の患者にこの機器を使用して幹細胞移植術を行った。

　切除された乳腺の量はまちまちであり，各人にどれだけの幹細胞数を移植すればよいのか，術後，どれくらいの日数で幹細胞は生育するのか，まだ，暗中模索ではあるが，最長3か月が経過した。乳房は膨らみを取りもどしてきており，患者さんは大変喜んでいらっしゃる。

　幹細胞は将来的には，(1)失われた組織を再生させる，(2)機能不全になった臓器の機能を再び取り戻させるなど，医療現場の夢を叶えてくれる可能性が高い。また，自己の幹細胞を使用するので，倫理上の問題が少なく，免疫学的な問題もクリアーできるので，骨・皮膚・肝臓・膵臓・心筋・神経などの再生への道を開いてくれるものと期待している。

がん研究の未来

　人体病理学者として多くのがんを肉眼で，顕微鏡で見てきた。がんが示す見事なまでに多彩な形態はしばしばそのがんの臨床像を予測させる。形態の背後に秘められたがんの生物学に何とか到達したいと考えていた。1980年代に入ると分子生物学ががんの基礎研究を席巻するかのように見えた。形態と機能を結びつけるというわれわれの願いも，細胞接着とその異常の分子機構の一端の解明として実現した。がんの分子解析の最初の黄金時代の成果は，それぞれの遺伝子同定から10数年が経過した今，分子標的薬として実用化され始めている。その流れは確実に厚みを増し，標準治療を書き換えた成功例もある。一方では臨床医達が，より科学性の高い臨床試験をわが国に根付かせるため，不屈の努力を始めていた。

　ポスト・ヒトゲノムシークエンス時代に入り，生体分子の網羅的シグナルを捕捉する強力な技術が普及し，次々と新しい知見が生み出されている。基礎生命科学の知識と技術の進歩ががん研究をさらに押し進めることは必然であるが，課題も多い。研究の出口の代表である医薬品開発の主な隘路が同定され，産学官の研究者及び規制当局の課題となっている。入り口に近い部分では，臨床例の解析から出発する種類の研究において今，最も重要なことは如何に質の高いデータを集めるかであると思われる。臨床試験のデザインの中で仮説に基づき，あるいは仮説創設のために行われる分子解析が近未来のがん研究の大きな一画を占めるはずである。日常診療の中で蓄積される情報と試料から探索的に行われる研究の高度化も求められている。その鍵となる医療情報のデータベース化と，バイオバンクの組織的構築が進むだろう。

　患者・家族の理解と協力が必須であり，そのためにもがんとその診療・予防に関するさまざまな情報の整理と発信が求められる。研究をさらに飛躍させるには，従来の専門領域の概念を越えた連携が欠かせない。異分野の科学と研究者に対する真摯な敬意に基づく協力と，多彩な背景を持つ若手研究者の育成，適切な活躍の場の確保が必要である。さらに，そのチームの要となるのは，がんを単なる生物学的現象ではなく，人の健康と社会の福祉の問題として捉える感覚を叩き込まれている医学部出身の若手研究者である。長期的視野で医学部の卒前・卒後教育と研修について考えていくことががん研究の未来にとって今，いちばん大切なことかも知れない。

褥瘡認定師制度発足に向けて

　日本褥瘡学会では新しい施策として，褥瘡医療の実践能力の向上，褥瘡に関する基礎・臨床研究の推進，在宅での褥瘡医療の充実の3つの柱を掲げました。その柱の1つとして，褥瘡に関する予防，医療の進歩を促進し，褥瘡医療の実践能力の水準を向上させ，国民の福祉に貢献することを目的として褥瘡認定師制度を発足させることになりました。

　この制度は褥瘡に関わる看護師，医師，薬剤師，管理栄養士など多くの分野の専門家を認定し，それぞれの分野で認定師に相応しい自覚を持った医療を実践することをめざしています。この制度により，褥瘡に関わる医療従事者のモチベーションが高められ，基礎的知識の向上や分野の異なる認定師資格者同士の知識の互換性が高まることを期待しています。現在のところ理学療法士，作業療法士の分野は協議中であります。

　一方，厚生労働省が制定した「褥瘡管理者」という制度があります。この褥瘡管理者は「褥瘡ハイリスク患者ケア加算」を算定することができます。現在，褥瘡管理者の有資格者は，350名程度であり，今後，毎年200名前後の増加が見込まれています。しかしこの資格を獲得するためには看護研修学校での定められた専門基礎科目（看護概論，リハビリテーション，栄養，スキンケアなど），専門科目（創傷ケア，総論，各論），演習（看護技術，トピックペーパー，ケースレポート），臨床実習（創傷ケア，時代のニーズに応じたWOC領域のケア）といった教育を受けなければなりません。日本褥瘡学会では，多職種間でのコラボレーションを目的として，褥瘡認定師の育成に取り組みますので，現時点では，褥瘡管理者と異なる資格と考えています。

　日本褥瘡学会では，認定師を取得し資格を維持するための教育カリキュラムを作製しました。具体的には教育セミナー，講演会の開催，学術集会への参加・発表，学術誌への投稿など，時間数に換算して200時間前後と考え，これらを義務づけ点数化いたします。本制度による褥瘡認定師の認定は2007年9月から発足予定です。この制度が成熟し，褥瘡医療の質の向上と広がりを果たした時に，褥瘡認定師が「褥瘡管理者」の有資格者として適切かどうかを再考するとともに，公的機関にも認められるものとなるよう努力したいと考えています。