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第3318号 2019年4月15日


ケースでわかる診断エラー学

「適切に診断できなかったのは,医師の知識不足が原因だ」――果たしてそうだろうか。うまく診断できなかった事例を分析する「診断エラー学」の視点から,診断に影響を及ぼす要因を知り,診断力を向上させる対策を紹介する。

[第4回]診断エラーの予防:認知バイアス②

綿貫 聡(東京都立多摩総合医療センター救急・総合診療センター医長)
徳田 安春(群星沖縄臨床研修センター長)


前回よりつづく

ある日の診療

 以前から救急外来を頻回に受診している70歳男性。来院のたびに多数の身体症状を訴えるも,問題となる身体疾患は見つからず,身体症状症を疑われていた。その男性が今回も,混雑した救急外来に来院。医師は手早く診察を行い,問題ないと判断したが,患者の了解は得られなかった。「いつもの痛みと違うんだ。動くたびに胸が苦しくなって,ここ数日で回数が増えている」と患者は訴えた。しかし,医師は「頻回に来院する患者がいつもの症状を訴えている」と解釈し,そのまま帰宅させようとした。すると,その場に救急外来の指導医が通り掛かった。

 前回(第3回・3314号)に引き続き,認知バイアスへの向き合い方を紹介したい。私たちが認知バイアスの影響を受けやすい状況として,これまでの研究から以下が示されている1)

身体的・精神的な疲労
 疲れている,眠れていない
 許容量を超えている

感情の問題
 患者に対して感情が生じている

診察のフローの問題
 診察時に邪魔が入っている
 引き継ぎ患者の診療
 診断を決めつけている

 今回は感情の問題と診察のフローの問題について取り上げてみたい。

感情によって分析的思考が活用しにくくなる

 患者が医療者に対して向ける感情を「転移」と呼ぶのに対し,患者に対して意図せず湧き起こる,コントロール困難な医療者の感情を「逆転移」と言う。逆転移には否定的な感情である「陰性感情」と,肯定的な感情である「陽性感情」がある。これらの感情により生じるバイアスが「感情バイアス」であり,認知エラーを生み出す要因となる。

 医師に強い陰性感情を抱かせる患者は“Difficult Patient”と言われ,その対応に臨床現場で多くの問題が生じ得る2)。健康問題や社会背景など,複雑性が高い患者ほど診断エラーが増えることも問題の一つである3)。特に,陰性感情はSystem 2による分析的思考の活用を妨げ,System 1による直観的思考に頼る傾向が生まれたり(第2回・3310号参照),診断の早期閉鎖(early closure)につながったりする可能性がある。

 感情に対する向き合い方として提案されている方法には以下がある4)

陰性感情に気付く
イライラしたら逆に患者の話を聴く
会話の中のちょっとしたことに同意する
感情を言語化する
同僚と共有する

 感情バイアスが存在する状況では,診断は難しい作業となる。感情の制御を行うときに重要な要素として,感情バイアス(陰性感情/陽性感情)の認識と,「メタ認知(metacognition)」の活用が提案されている1)

 メタ認知とは自分の行動や認知能力を観察するために,一歩引いて自分を俯瞰的に観察する方法だ。メタ認知の活用における具体的な作業を表1に示す。

表1 メタ認知の活用における具体的な作業(文献5,6より作成)
・ワーキングメモリが限られていることを認識する。
・新しい情報や他者の視点を取り入れる。
・個人的に陥りやすいバイアスを知る。
・状況により自分の要求水準を下げる,助けを求める。

 相手に対して感情を抱くことは人間として普通であり,医療者―患者関係においても同様である。ただし,感情が認知バイアスの誘因となり,診療に影響を与えることは認識する必要がある。感情に対する向き合い方としてのメタ認知は重要なノンテクニカルスキルである。

診察のフローの問題に立ち向かうには

 次いで,診察のフローの問題について検討しよう。診察時に邪魔が入っている,引き継ぎ患者の診療,診断を決めつけている状況などに対して,どのように対抗すべきだろうか。ここでは診断におけるチェックリスト(表2)を紹介したい。各項目を具体的に見ていこう。

表2 診断におけるチェックリスト(文献7より作成)
・自分で病歴と所見を取り直す。
・いくつかの診療仮説を最初に立てる。
・不確実性を認め,フォローアップのために連絡先を確保する。
・患者をパートナーにする。
・診断を振り返るために立ち止まる/診断タイムアウトを活用する。

自分で病歴と所見を取り直す

 例えばあなたは,救急外来や病棟で朝に患者を引き継ぐ際に,自分で病歴と所見を取り直しているだろうか。夜中に診療を行った医師の判断は必ずしも妥当ではないかもしれない。

いくつかの診療仮説を最初に立てる

 診療仮説や鑑別診断を十分に立てず,思いついた単一の鑑別診断に飛びついていないだろうか。

不確実性を認め,フォローアップのために連絡先を確保する

 “後医は名医”という言葉通り,診断の手掛かりが遅れて出てくることはよくある。診断の不確実性に立ち向かうためには,フォローアップの設定を適切に行う必要がある。患者が救急外来から帰宅するときに,連絡先の電話番号は確認しただろうか。連絡先は更新されているだろうか。複数の連絡先を確認したほうがよいのではないだろうか。

患者をパートナーにする

 患者とのパートナーシップ(協同)については診断エラーの分野においても大きな話題になっている。診断エラーを減らすために有効な手段となり得ると期待されるこの内容については次回以降に取り扱う。

診断を振り返るために立ち止まる/診断タイムアウトを活用する

 今回最も強調したいのは「診断タイムアウト」の活用である。日本の医療現場でタイムアウトといえば,患者安全の向上を目的に行われている。特に手術室などにおいて,侵襲的な手技を行う場合に,患者名,手術部位,手術手技内容などを確認する行為を示すことが多い。これを診断において活用するのが診断タイムアウト(表3)である。

表3 診断タイムアウトの5つの質問(文献7より作成)
・広い視点を有した診療を行ったか。
・ヒューリスティックに本質的な欠陥があることを認識していたか。
・自分の判断はバイアスの影響を受けたのではないか。
・最終診断を今すぐ決める必要があるだろうか。
・最悪のシナリオは何か。「見逃してはいけない」ものは何か。

 忙しい現場では,ほんの短い間でも並行したタスクを忘れて,目の前の患者さんだけに集中して診察するための時間を確保することは有用であろう。また,診断タイムアウトは目の前のことに集中するという意味ではマインドフルネスの概念に通ずると思われる。

 診断タイムアウトについては,自分が大きな判断を下す際に活用するのがよいと思われる。わかりやすいのは,救急外来から患者を帰宅させるときである。わずかな時間でも構わない。落ち着いて考えられる時間を確保し,自分の臨床決断を見直してみてはいかがだろうか。

 今回まで,2回にわたって診断エラーを予防する介入として,認知バイアスへの対策を紹介した。次回からはシステムへの介入,患者との協同関係の構築について述べたいと思う。

診療その後

 「あの患者さん,いつもと違う胸の痛みを訴えているようだけど,大丈夫かな?」と指導医に呼び止められた。「今日も忙しいからなあ。次の患者さんを早く診ないといけないけれど,ちょっと立ち止まって考えてみようか」。指導医が提案した診断タイムアウトをしぶしぶ行うと,「身体症状症で頻回に来院している患者」に対して陰性感情が生じていると気付き,病歴が労作性狭心症を疑わせるに十分と考え直した。循環器科へコンサルテーションし,同日緊急入院となった。

今回の学び

医療職の患者に対する感情は認知バイアスの誘因となり,診療に影響を与える。感情に向き合うために,メタ認知は非常に有効な手段。
救急外来から帰宅させる時など,重要な判断を下す際には診断タイムアウトを活用しよう。

つづく

参考文献
1)BMJ Qual Saf. 2013[PMID:23882089]
2)N Engl J Med. 1978[PMID:634331]
3)BMJ Qual Saf. 2017[PMID:26951795]
4)Am Fam Physician. 2013[PMID:23547575]
5)Ann Emerg Med. 2003[PMID:12514691]
6)RL Trowbridge, et al. Teaching Clinical Reasoning. 7th ed. American College of Physicians:2015.
7)Acad Med. 2011[PMID:21248608]

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