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第3307号 2019年1月28日


 

【対談】

訪問看護について語るときに私たちの語ること

北須磨訪問看護・リハビリセンターにて。部屋の中央には大テーブルが置かれ,毎朝のミーティングや訪問の合間にスタッフが集い,情報共有や語らいの場となる。
村上 靖彦氏(大阪大学大学院人間科学研究科教授/現象学者)
藤田 愛氏(北須磨訪問看護・リハビリセンター所長/慢性疾患看護専門看護師)


 「言葉にするのが難しい」と言われることの多い看護実践。中でも,患者の生活の場に入り,一人ひとりのニーズに合わせた多様なケアが行われる訪問看護は,実践の言語化が難しい領域の一つだろう。

 その「訪問看護の語り」をテーマにした2冊,現象学者の村上靖彦氏による『在宅無限大――訪問看護師がみた生と死』(シリーズ ケアをひらく)と,訪問看護師として20年の経験を持つ藤田愛氏による『「家に帰りたい」「家で最期まで」をかなえる――看護の意味をさがして』(いずれも医学書院)がこのほど出版された。看護を語ることの大切さと面白さを知る2人が,看護の意味を語り合った。


看護に目覚めた出発点は「患者への気掛かり」

村上 僕はこれまで50人近くの看護師にインタビューし,その実践について一人ひとりの語りから分析してきました。インタビューではいつも最初に,その方が看護師になったきっかけを伺っています。藤田さんが看護師になった経緯も,よろしければ聞かせていただけますか。

藤田 看護師になったのは“通りすがり”なんです。大学受験では,看護とは全然違う路線を志望していたのですが,浪人が決定して。その時に祖母から渡されたのが看護学校の願書でした。「手に職を付けなさい」と祖母に強く勧められ,言われるがまま看護師になりました。

村上 自分でめざした道ではなかったから,“通りすがり”とおっしゃったんですね。訪問看護に取り組むようになったのはなぜですか。

藤田 訪問看護との出会いもまた“通りすがり”です。看護学校を卒業後は急性期病院に就職しました。結婚・出産を経て,子育てと両立しやすい職場を探す中で紹介されたのが訪問看護です。当時は訪問看護について何も知らず,求人情報も読み飛ばしていたくらいだったのですが……。「人手が足りなくて困ってるから」と勧められるがままベビーカーを押して訪問看護ステーションに行ったら,「では,来月から来てください」と言われて。動機も志もなく訪問看護の道に入りました。それが1998年のことです。

村上 介護保険制度の導入(2000年)の少し前ですね。訪問看護の仕事はどうでしたか。

藤田 最初は知らない人のおうちに行くことが重たく,イヤでした。病院という整理された環境で患者さんを看ていた時の看護は楽しかったです。外科病棟に勤めていたこともあり,患者さんの多くは元気になって「ありがとうございます」と言い,爽やかに退院していきます。

 一方,訪問看護では多くの場合,維持していくか,悪くなっていく患者さんのおうちに行き続ける。それは当時の私にとって,ものすごく重たいことでした。1年間くらいはなじめませんでしたね。

村上 それでも,だんだんと慣れていったのですか。

藤田 2年目になっても,やっぱりイヤだったんです。でも,その理由は変わっていった気がします。自分のしている看護への違和感,患者さんやご家族の幸せに役立てていないというもどかしさを感じるようになったのです。

 当時,訪問看護は手探りの時代。病棟看護の延長みたいな中で行われていました。でも,訪問看護には病棟看護のやり方がなじまない部分もあります。急性期病院で学んだことをベースにした看護だけではダメだ。どうするべきかの答えはわからないけれど,「何かが違う」ということだけがわかる。その違和感を抱えながら働くのがイヤだった。けれど,辞めようとも思いませんでした。

村上 訪問看護を始めた数年間は,あまりポジティブではなかったのですね。変わったきっかけはありますか。

藤田 劇的な何かがあったわけではないです。じわじわ,イヤではなくなっていって。

村上 じわじわ,ですか。

藤田 何だろう……。うまく言葉にできないのですが,多くの人と出会い,いろんな人の生きざまを見るうちに,自分の中にある何かが引き出されていく感じでしょうか。患者さんへの関心や,幸せであってほしいという思いが,イヤという感情を通り越して引き出されていったのです。

 患者さんの幸せを心から願うようになると,「今日は元気かな」「あの後,ちゃんと眠れたかな」「ご家族と仲直りしたかな」と,いろいろなことが気に掛かり始めました。すると今度は,その気掛かりを整えたいと思うようになる。仕事としてこなしていた訪問看護が,だんだんと楽しく面白いものになっていきました。

村上 藤田さんにとっての看護は,患者さんへの気掛かりが出発点なのですね。

藤田 そうかもしれません。患者さんには幸せであってほしい。「じゃあ,そのために私は何ができるだろう」と,理屈を抜きに考える。さまざまな人たちとの出会いの中で,こういう気持ちが自然と引き出されていき,私は訪問看護師になっていったのだと思います。

願いの理由から浮かび上がる看護の道

村上 藤田さんの書かれた『「家に帰りたい」「家で最期まで」をかなえる』を読んで,いくつか印象に残ったことがあります。藤田さんが患者さんやご家族に対して,言葉や行動に込められた理由を問い掛ける場面がたくさんありますよね。「どうしてそう思ったか,もしよろしければ理由を教えてください」って。

藤田 え,そうですか。それは無意識です。

村上 本当にいっぱいありましたよ。例えば,家に帰りたいと願う高齢男性の家族との面談の場面。「在宅介護は無理」と言う娘さんに,藤田さんは次のように尋ねています。

ところで今,私にお話しになりながらこぼれてしまう涙の理由は何ですか。きっと今,お話しに出てこなかった思いがあるんじゃないかと感じます。よかったら聞かせていただけませんか(32ページ)。

 続いて,死期の迫った母親を介護する男性と語り合う場面。

「もっと早く藤田さんたち訪問看護師さんと出会いたかった」。息子がつぶやいた。どんな意味が込められているのだろう。「それはどういうことですか。よろしければ詳しく聞かせていただけませんか」(40ページ)。

 他にも,57ページ,191ページ,195ページ,……。

藤田 へえ。私,無意識に聞いているんですね。癖みたいになっているのに,村上さんに言われて初めて気づきました。

村上 でもこれ,藤田さんにとってはすごく意味があることですよね。大事な場面では必ず理由を聞いていますから。どうしてでしょうか。

藤田 いや,わからないです。どうしてだろう……。単純に,理由がわからないから知りたい。

 ……いや,それだけじゃない。私自身が知りたいという意味の他に,看護としての意味もあるのかも。患者さんやご家族の言葉や願いの背景には,どのような理由があるのか。私が尋ねることで話している人自身が理由に気づく。そこに意味がある。

村上 気づくことに意味がある。

藤田 例えば,認知症の義父を介護していたお嫁さんがいました。とても献身的に介護していたのに,認知症が進んだ義父から「嫁が財布を盗んだ」「ご飯を食べさせてくれない」と攻撃されるようになってしまった。彼女は「つらいです」と私にこぼしながらも,介護をやめようとしなかった。つらいなら手放せばいいのに,彼女は踏みとどまっていたんです。

村上 そこで,藤田さんは理由を聞いたのですね。

藤田 すると彼女は「え?」と言ってしばらく考え込み,そして,ひらめきました。「この家にお嫁に来た時,お姑さんが厳しい人だった。お正月も私一人だけが手を冷たくしながら,皆にご飯を振る舞っていた。その時に,お義父さんだけが『きみも一緒に食べなさい』と優しい言葉を掛けてくれた」と。そう語りながら彼女は,「ああ,私がしていることって,お義父さんへの恩返しなんだ」と気づいた。気がつくことが彼女にとってのケア。

 私が理由を尋ねたのは,その場面に質問が求められている感じがしたからです。「何か,この看護って“半かけら”だよなあ」って。聞かずにはいられなくなったのです。

村上 ああ,そうか。質問を引き出すのは患者さんやご家族なんですね。

藤田 理由を聞くことで,つらいけれどもお義父さんを看てやりたいという彼女自身の願いがあり,そこに葛藤があるのだと気づきます。

 介護の物理的な負担を軽くすることは,看護の“半かけら”なんです。もう半分は,「お義父さんを大事にしたい」というお嫁さんの気持ちを大事にすること。理由に気づくだけで,彼女はエンパワーメントされる。と同時に,この人たちをどうやって支えていけばいいのかという看護の道が浮かび上がるのです。

言葉を当てた途端にこぼれる大切なもの

藤田 「家で過ごしたいですか,病院がいいですか,それとも施設がいいですか」。これは患者さんの願いの「結果」を尋ねる問いにすぎません。けれど,看護が大事にするのは,願いに込められた理由。結果をコントロールすることは私たち他人にはできないけれど,願いの理由を理解しようとする姿勢が大事です。その人が大切にする価値を知り,尊重する看護を実現するためには,願いの理由を聞かないといけないんです。

村上 なるほど。今おっしゃったことって,「意思決定支援」のような言葉でくくられてしまいます。しかし本当に大切なのは,意思が出てくる背景なのですね。

藤田 そうです。私,意思決定支援をけっこう長くやってきたんです。でも,最近は意思決定支援という言葉をあまり使わないようにしています。何か,結果だけ知ればいいみたいな言葉になっているような気がして。本当は患者さんの願いの理由やその人が大切にする価値も全部引っくるめたものなのに。かと言って「ACP(アドバンス・ケア・プランニング)」とか「人生の最終段階の看護」とか,代わりの言葉を探しても,しっくりくるものが見つからないのです。

村上 言葉を当てた途端にこぼれてしまうものが多すぎるんですね。

藤田 訪問看護師になって私が思ったのは,訪問看護を,患者さんの生きざまを,戦場カメラマンのように1枚の写真におさめたいということ。現場に居合わせない誰かにも写真を見せて,ここで醸し出されているメッセージをありのまま伝えられるようになりたいと思いました。

 訪問看護では,言葉にしやすい部分は4割くらいしかありません。しかも,表現しにくい6割の部分にこそ価値があると感じます。訪問看護の中で感じる「看護の本質」みたいなもの,リアリティみたいなものは,なかなか伝え難い。

村上 抽象化すると,リアリティがなくなってしまう。

藤田 『「家に帰りたい」「家で最期まで」をかなえる』は,Facebookにつづった日記が元になっています。誰かに見せようと思って書いたのではなく,自分のために書きました。私が見たリアル――訪問看護の現場にはどのような生きざまがあり,そこに関与する自分には何が湧き起こっているのか――を表現するには,つらつらと日記のような形で書くしかなかったのです。

現象学が描き出す,無限大の訪問看護

藤田 訪問看護のリアルを他者にどうやって伝えていくのか。それを立ち止まって考えた時に,フっと浮かんだのが現象学です。

 村上さんはなぜ今回,訪問看護に注目して『在宅無限大』を書かれたのですか。それは,訪問看護を語るヒントが現象学にあると私が思ったこととリンクするのでしょうか。

村上 僕はずっと,逆境に置かれた人を支える援助者の姿に興味を持ち,看護や精神科医療,児童福祉などをテーマに研究してきました。2013年には4人の看護師の語りを現象学的に分析した『摘便とお花見』を出版しました。

 ただ,これを書いた時には,僕の中で病棟看護と訪問看護の区別はまだついていなかったんですよ。書き終わるくらいになって,両者にはもしかして,少し質の違う部分があるんじゃないかということに気づき始めました。病院という枠を外した時に,看護師さんってもっと自由になれるのではないか。看護がめざすものがもっとくっきり出るのではないか。そう思うようになり,訪問看護に関心を持ちました。

 例えば今日の藤田さんのお話の中で,「患者さんから引き出される」というプロセスが出てきましたね。あの部分って,病棟看護でもシステムの中で垣間見えるのだと思いますが,訪問看護では前面に出やすい。そこが面白いと感じます。

藤田 今日,村上さんとお話しして,普段私が無意識に患者さんへ理由を尋ねていることや,それが自分の看護にとって大事な意味を持っていることに初めて気づきました。

 やはりそうやって,外から見て意味付けられることって大事だと思います。例えばうちのステーションのスタッフは私から「頑張ったね」と言われれば,ある程度はうれしいでしょう。私も所長として,スタッフに弾みをつけるような言葉を掛けたいと常々考えています。しかし,自分たちの実践の素晴らしい部分や,何を成し得るのかということは,内側からは見えにくい。自分たちの実践を少し離れた位置から見るための手掛かりが,現象学にありそうな気がするんです。

村上 そうですね。現象学は一人ひとりの経験の姿をとらえ,リアリティを映し出すのに適した方法です。訪問看護師のスキルは,ご家庭それぞれに全く違う状況やニーズがある時こそ発揮されるでしょう。現象学はそういう,はっきりしていない形を描き出すのが得意です。だから,訪問看護と現象学はすごく相性が良いと思います。

藤田 家の中では,ありのままの生きているさまが見えます。どんな生きざまもユニークで,面白い。

村上 僕が『在宅無限大』でインタビューした6人の訪問看護師も,訪問先の一人ひとりの生活に合わせ,実にさまざまな実践をしていました。その無限に多様な実践の中から共通項を抜き出すことには無理があるかもしれません。しかし僕は,個別の実践の中に,他の無限の実践と共鳴するダイナミズムがあると考えています。現象学を使って,それをとらえたいのです。

「看護の意味」は一人ひとりの実践の中に

藤田 ちょっと話が飛ぶんですけど,私,「意味」っていう言葉が何となく好きです。「看護の意味」とか。でも「意味」という言葉の意味をあらためて考えると,よくわからない。村上さんはどう考えますか。

村上 現象学でも,「その現象の意味は何か」などとよく言うのですが,実は僕自身は,「意味」という言葉をなるべく使わないようにしているんです。「意味」の意味って直感的にはわかるけれども,説明しようとするとすごく難しい。僕は代わりに「型(かた)」という言葉を使います。踊りの型みたいなイメージです。つまり,看護師が実践し,自覚しているストーリーの背景にある型,スタイルのことです。

藤田 私が実践している看護の背景にある型,ですか。

村上 例えば藤田さんの「理由を聞く」という実践の背景には,患者さんから何かが引き出され,問いが生まれ,看護が具体化されていくという型がありそうです。藤田さんの場合,場面が違ってもその型が共通して出てきますね。それが藤田さんの実践の背景にある型であり,藤田さんにとっての看護の意味だと僕には思えます。

藤田 では,看護の意味は看護師それぞれに異なるということでしょうか。

村上 多様な実践があり,それぞれ型は異なるけれども,大事なところは共通していると思います。例えば『在宅無限大』に登場する看護師のFさんは,患者さんやご家族とのかかわり方のイメージを,よく公園にある土管に例えて次のように表現しています。

私は大事な人の話を聞くときに,その土管の中に入るんです。そうすると,土管に「話聞いて」って入ってくる。(中略)土管の中って大きな声かけると,「わーっ」と散っちゃうんだけれども。小さな声でささやくと,ちゃんと聞こえる。でも小さな声を聞こうとすると,一生懸命聞かなきゃいけない(170ページ)。

 Fさんも藤田さんも「患者さんの願いを尊重する」という同じことを大切にしています。でも,それを実現する看護の型,意味は異なっているのです。

藤田 なるほど。でも,土管のイメージって,私も何となくわかるかも。

村上 その「何となくわかる」ということが,「看護の意味」の真理の一つを突いていると思います。藤田さんには藤田さんの型,FさんにはFさんの型。看護師一人ひとりの実践にはさまざまな型があるけれど,他の人が見ても共感できる何かがある。それを取り出したいというのが,現象学者としての僕の挑戦です。

藤田 私は現象学については,大学院の授業で習った知識くらいしかないんですけど……。その授業でお世話になった現象学の先生が「あなたの話に価値があるんだ」と言ってくれたことが強く印象に残っています。現象学は,うまく言葉にならない私の語りの中に,意味を見いだしてくれました。実は日々の実践をつづり始めたのは,その先生に「日々の経験やそこにある思いを書き残してゆきなさい」と勧められたのがきっかけでした。

村上 『「家に帰りたい」「家で最期まで」をかなえる』のスタートは現象学だったのですね。

藤田 そうなんです。だから,今日こうして現象学者の村上さんとお会いできたのはうれしいです。お話しするうちに,私がずっと探してきた看護の意味が引き出された気がします。ありがとうございました。

対談を終えて(村上靖彦氏)

 藤田愛さんとの対談での私は,いつものインタビューのようにほとんど聞き役に回った。藤田さんの魅力的な実践の語りは,ご著書『「家に帰りたい」「家で最期まで」をかなえる』の読解と合わせて分析したくなるものである。

 例えば対談の逐語録を読み返すと,藤田さんは「引き出された」という言葉を23回も使っていた。最初は家庭への訪問に及び腰だった藤田さんは,患者さんから何かを「引き出され」,次第に患者さんの細かな様子が気になっていくことを通して訪問看護の実践へと惹きつけられていく。このプロセスを分析することは,ご著書で描かれた看護実践のスタイルがどのように成立していったのかを示してくれるはずだ。

 あまり明るい話題がない現代社会において,訪問看護師たちが生み出しつつある超高齢社会を支える新たな技術――衰えた体でも安心が保証される家での生活と新たな看取りの文化――は数少ないポジティブな例外であり,具体的なディテールにおいてその実践の在り方が描かれる価値がある。『在宅無限大』で私が試みたのは,在宅医療において何が起きるのかを,(医学的・統計学的な目線とは異なる,生活そのものの視点から)生き生きとそしてわかりやすい形で示すことである。

(了)


「個別の実践の中に,他の無限の実践と共鳴するダイナミズムがあると考えています」

むらかみ・やすひこ氏
1992年東大教養学部卒,95年同大大学院総合文化研究科修士課程修了,2000年仏パリ第7大にて基礎精神病理学・精神分析学博士号取得。日大国際関係学部准教授,阪大大学院人間科学研究科准教授などを経て,15年より現職。著書に『摘便とお花見――看護の語りの現象学』『在宅無限大――訪問看護師がみた生と死』(いずれも医学書院),『仙人と妄想デートする――看護の現象学と自由の哲学』(人文書院)など。

「現象学は,うまく言葉にならない私の語りの中に,意味を見いだしてくれました」

ふじた・あい氏
1991年高知県立総合看護専門学校卒。神戸市立中央市民病院(当時),兵庫県西宮保健所(当時)を経て,98年より訪問看護に従事。2004年より現職。神戸市看護大大学院慢性病看護学博士前期課程修了,慢性疾患看護専門看護師資格取得。兵庫県立大大学院経営研究科医療マネジメントコース修了,ヘルスケア・マネジメント修士号(専門職)取得。著書に『「家に帰りたい」「家で最期まで」をかなえる――看護の意味をさがして』(医学書院)。