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第3299号 2018年11月26日


【対談】

看護師の一言が大きく変える
高齢者の薬と生活

秋下 雅弘氏(東京大学大学院医学系研究科加齢医学講座教授)
長瀬 亜岐氏(大阪大学大学院連合小児発達学研究科行動神経学・神経精神医学寄附講座助教)


 多くの薬を併用する高齢者の増加を背景に,これまで医師・薬剤師が中心だった薬物療法に看護師がかかわることに期待が高まっている。2018年に公表された厚労省「高齢者の医薬品適正使用の指針(総論編)」1)によれば,看護師の果たす役割は服薬状況の把握や薬物有害事象の早期発見にあるだろう。

 本紙では,長年にわたり高齢者の薬物療法を研究し,同指針の作成にかかわった秋下氏と,急性期病院に入院する多くの高齢者への看護実践を経て,現在は臨床・教育・研究に従事する老人看護専門看護師・診療看護師の長瀬氏の対談を企画。患者の生活をみる看護師の視点が薬物療法において重要な理由が語られた。


秋下 高齢者の薬物療法を研究し始めたのは20年ほど前です。当時,上司だった鳥羽研二先生(現・国立長寿医療研究センター理事長)のもとで外来・入院高齢患者の処方データを調べ,薬物有害事象が多く発生していると知ったことがきっかけでした。以来,医師の目線で薬物有害事象やアドヒアランスの調査を続けています。社会的関心が高まるにつれて学会や講演に呼ばれる機会が増え,高齢者の薬物療法の研究はライフワークになりました。

 長瀬さんは,高齢者の薬物療法に昔から関心があったのですか。

長瀬 はい,と言いたいところですが,学生時代は薬理学が苦手でした。私が看護師の道を選んだ理由は,高齢者に接するのが好きだったからです。

秋下 そうですか。老人看護専門看護師の資格を取得し,前の勤務先では認知症ケアチームの一員だったそうですね。

長瀬 はい。認知症の患者さんと接しながら,多くの臨床経験を積みました。しかし,実践の中で,薬の副作用に起因する入院中のせん妄や,糖尿病治療薬による低血糖での救急受診など,薬が高齢者に悪影響を及ぼした事例にもよく出合いました。薬が原因の有害事象が減らないことに,看護師として何ができるのか,との思いを持って今日に至っています。

減薬ありきではなく,高齢者の生活から見た適正化を

秋下 高齢患者数の増加に伴い,高齢者への処方の適正化に注目が高まっています。中でも,「ポリファーマシー」は数年前から,多剤併用による害という意味で一般に通じる言葉になりました。看護師の立場から,高齢者の薬物療法で「薬が多すぎるのではないか?」と思う場面はありますか。

長瀬 最近では,ADLと嚥下機能が低下しているのに13種類もの内服薬を処方された患者さんが来院して驚きました。他にも,認知症と診断されてずいぶん経った患者さんに多くの薬が処方されていて,全ての薬をきちんと飲めているか疑問を感じたこともあります。

秋下 治療薬のなかった病態に新薬ができたなどの背景から,高齢者へ処方される薬の種類は増加し続けています。しかし,薬の種類が増えるにしたがって薬物有害事象も増加する傾向にあります。6種類以上で薬物有害事象が増加する,5種類以上で転倒リスクが増えるとの報告から,一般には5~6種類以上の薬の併用をポリファーマシーと呼びます2)。副作用を抑えるために,さらに薬が上乗せされる悪循環にも陥りやすくなります。

長瀬 ポリファーマシーの問題は,「高齢者の医薬品適正使用の指針」にも記載されていますね。

秋下 ただし,同指針で注意を促している通り,安直に「多剤併用=悪」と決めつけるべきでないことは強調したいです。同じ薬効でより安全性の高い薬に変えたり,高齢者が使用しやすい剤形を選んだりするのも処方の適正化です。減薬ありきではない視点でとらえたいのが,高齢者の医薬品適正使用です。

長瀬 適正使用の推進に看護師が関与できると秋下先生はお考えですか。

秋下 もちろんです。適正に薬を使うには,実は患者さんの生活のアセスメントに基づく考え方が必要なのです。

長瀬 例えば,糖尿病治療薬なども,1週間に1回使用するタイプの薬が出てきました。確かにその薬単独で見れば使用回数は減るでしょう。しかし,毎日服用の薬を長年併用する患者さんにとっては,週に1回の薬が新たに処方されると,使用を忘れたり,誤って毎日使ってしまったりする事例もあります。

秋下 指摘の通りです。医師が良かれと思って処方しても,患者さんの生活という目線からは不適切な場合があるかもしれません。薬が増える高齢者の薬物療法では特に,患者さんの一番近くで話を聞き,生活のリアルを知る看護師の協力が必要です。

残薬発見を見直しのきっかけに

秋下 具体的に,高齢者の医薬品適正使用に看護師がかかわりやすいのはどんな場面でしょうか。

長瀬 入院時の持参薬の聴取など,薬のこれまでの使用状況を確認する場面です。先日,心血管疾患の既往を持つ認知症患者さんで,狭心症発作の予防に使う硝酸イソソルビドテープを225枚も入院時に持参した事例がありました。入院前の使用状況を確認すると,かかりつけ医で17種類もの薬が処方され,患者さんには薬剤管理が困難だったようです。

 入院時は専門医と連携して処方を見直すチャンスです。患者さんが管理できる範囲内に処方を調整するために,本事例では循環器医など複数の医師と協力しました。1か月後,退院時には,7種類まで処方が減りました。

秋下 看護師が多くの残薬を発見した事例ですね。こんなとき,持参薬でも全ての薬を使用しているとは限らないことに要注意です。入院を機に使用を再開した結果,薬が効きすぎて有害事象に至ることもあります。残薬を見つけたときは,薬を飲ませるよりも,服薬状況の情報収集が重要です。

長瀬 入院時に限らず,外来でも似た例は起こり得ます。使い方がわからなくなったと,数か月分のインスリンの注射筒を抱えてきた認知症患者さんがいました。

秋下 どんな対応をしましたか。

長瀬 家族と共に来院してもらい,薬の管理をお願いするなど,患者さんが薬を正しく使える環境を作りました。

秋下 看護師の気付きが適正使用のきっかけになった好例ですね。

長瀬 緊急入院などに至る前に介入できました。患者さんとの会話などから,処方通りに薬を使用できていないと気付いたタイミングでの介入が重要です。

秋下 認知症の有無にかかわらず,患者さんは処方医に,薬の使用状況を正直に言いづらいものです。薬をきちんと使えていない場合,看護師が第一発見者になることは多いのです。看護師の補足説明が適正使用につながることも臨床ではよくありますね。

組織的なリスク管理と薬が生活に及ぼす影響の言語化を

秋下 今の話は残薬発見からの見直し例でしたが,処方そのものに看護師が疑問を持つ場合もあるでしょう。

長瀬 はい。ただ,残薬があった場合に比べ,処方そのものに看護師が意見するのは心理的に壁が高いです。医師と看護師の薬に関する知識量には差があるからです。

秋下 治療方針に立ち入った話になると,言いづらさがあるわけですね。

長瀬 そうです。その上,看護師は使命感の強い方が多い故,「処方された薬は,とにかく飲んでもらわなければ!」と服薬を最優先しがちな背景もあるでしょう。

 患者さんが薬を服用したかどうかの記録は看護師なら誰でもできますが,薬の効果・副作用の記録は少し苦手かもしれません。看護師から処方の適正化につながる情報を提供するには,必要な知識を持って,医師の処方意図を理解し,患者さんの生活の視点からアセスメントする必要があります。

秋下 看護師個々人の課題でもありますが,処方意図を十分に看護師に伝えられていない医師にも責任はあります。有害事象が現れやすい薬は看護師への情報共有を行うなど,組織的な対策が必要と感じます。

 組織的課題には,「この薬を処方通り使って良いのか?」と看護師が思っても,疑問を医師まで伝える仕組みが確立されていない状況もあるでしょう。病棟ではリスク管理をどのように行っているのですか。

長瀬 病棟でのリスクマネジメントは,点滴の自己抜去や転倒など,看護に直接かかわる重大事故の状況分析と再発防止が主になります。薬が原因になったかどうかまでの検討は不十分かもしれません。

秋下 事故の背景に薬が関係する例が多いのは事実です。安全管理の観点からも,薬が影響を及ぼした可能性まで分析してもらいたいです。

長瀬 薬がかかわる代表例は,睡眠薬の副作用による転倒です。特にベンゾジアゼピン系薬の服用後は多いです。

秋下 病院のインシデント・アクシデントの1割は転倒と言われます。ベンゾジアゼピン系薬は筋弛緩作用があり,薬物が体内に残っている早朝に転倒を引き起こしやすい特徴があります。

長瀬 その特徴を看護師もある程度は知識として持っているのに,普通に使ってしまっている現状に私は疑問を感じます。

秋下 わかっていても処方され,使ってしまうのには理由があります。一般病棟で物理的な拘束を原則的に行わない今,代わりに薬で転倒・転落予防を図ろうとするからです。「薬剤拘束」とも言えるベンゾジアゼピン系薬の処方を私は問題視しています。

 看護師は患者さんを転倒・転落から守ろうと,薬剤拘束を促進する立場になっていませんか。夜間に起きて転倒したり,せん妄や認知症の方がベッドから転落したりするのを防ぐ目的で睡眠薬を使っても,むしろ,薬を原因とする転倒を引き起こす事態となってしまいます。

長瀬 薬剤拘束まで及ばなくても,患者さんが消灯時刻を過ぎても眠らず,起床時刻前に起きてしまう状況を見て,看護師が「眠れていない」と過剰に判断している現実はあるでしょう。そもそも70歳以上の高齢者の生理的睡眠時間は6時間未満です。消灯が21時で起床が6時。9時間の就寝という病棟のスタイルは入院前の生活とは合っていないと思います。

秋下 病院によっては消灯時刻を定めないところも出てきたと聞きます。

長瀬 その考えに賛成です。夜間は看護師の人数が限られるので実現は簡単ではないかもしれません。しかし,安易に薬の助けを借りるのではなく,「午前0時まで起きていても,他の患者さんに迷惑がかからなければ良い」などと発想を切り替えてはどうでしょうか。

 患者さんに対しても,高齢になるにしたがって生理的睡眠時間が減るという健康教育も必要になると思います。

秋下 そうですね。また,単に患者さんが「眠れない」と言っても,そもそも睡眠薬による治療が適正かどうかはきちんと検討すべきです。痛みなど別の原因があるときに,睡眠薬を投与しても根本的解決にはなりません。

長瀬 高齢者を看る看護師の役割は,患者さんの食事,排泄,睡眠状況を観察するだけではありません。薬が見込み通り効いているのか,副作用が患者さんの生活に影響を与えていないかどうかを注意深く見て,言語化する力が必要なのだと思います。

院内の調整役として声を上げる

秋下 では,処方に疑問を持ったとき,看護師から適正化を提案するには何に注意すべきでしょう。

長瀬 うまく声を上げるにはタイミングが重要です。せん妄や転倒が起こってしまいそうな患者さんにベンゾジアゼピン系薬などが処方されたときに,看護師から医師に再検討をお願いするのは効果が高いと思います。

秋下 リスクが想定されるとき,具体的に医師に伝えるわけですね。診療看護師の立場から,コツはありますか。

長瀬 治療方針に最終責任を持つ医師の立場に寄り添うことでしょうか。発生し得る問題を話すだけでなく,「一緒に考えてもらえませんか」「他に良い薬を知りませんか」と一言添えるのです。

 医師にとって,なじみのある処方を新しい処方に変えるのは簡単ではありません。医師の気持ちに寄り添うことで,円滑な提案ができる可能性が広がります。

秋下 提案の際には「高齢者の医薬品適正使用の指針」や,日本老年医学会がまとめた「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」に収載された要注意薬のリストを用いるのも良さそうですね。

長瀬 はい。ガイドラインを提示したことで,医師や薬剤師にスムーズに納得してもらった経験はあります。

秋下 指針やガイドラインの作成にかかわった立場からは,現場で有効活用してもらえればうれしい限りです。

 ただ,ガイドラインを読み解き,医師に直接伝えるのは難しい場合も多いかもしれません。

長瀬 そんなときは,薬の専門家である薬剤師を介して医師に伝える手もあります。看護師にとって,薬剤師は医師より話し掛けやすい存在です。抗菌薬の適正使用では薬剤師の提案が処方変更につながることも多いですから,病棟にいる薬剤師に仲介役を頼むのも一案でしょう。

秋下 仲介してもらうだけでなく,看護師と薬剤師が相談した上で,看護師が医師に伝える方法もありそうですね。病棟薬剤師という院内のリソースを活用し,薬剤師を介して医師に処方の適正化を提案することもできますし,薬剤師が疑問に思ったことを看護師が医師に伝えることもできる。

長瀬 処方の適正化という点で,調整役は看護師の重要な役割です。

 そのような観点で,今回,看護を通じてよく遭遇する重要事例をまとめたのが,『看護・介護現場のための 高齢者の飲んでいる薬がわかる本』(医学書院)です。看護師が現場で「これだけは知っておきたい」知識を秋下先生にご解説いただきました。ケアを担う看護師が薬についてあと一歩踏み込めれば,患者さんの生活の視点を薬物療法に取り入れることができるはずです。

秋下 医師だけでは,高齢者の薬物療法を最適化することが難しい場合が多いです。より適切な薬物療法を提供するために,看護師の果たす役割は大きいと確信しています。

(了)

参考文献・URL
1)厚労省.高齢者の医薬品適正使用の指針(総論編).2018.
2)日本老年医学会,他編.高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015.2015.


あきした・まさひろ氏
1985年東大医学部卒。94年同大医学部老年病学教室助手。96年米スタンフォード大,ハーバード大研究員。杏林大高齢医学教室講師,助教授,04年東大大学院医学系研究科加齢医学講座助教授を経て,13年より現職。東大高齢社会総合研究機構副機構長,同大病院副院長・老年病科科長を兼務。厚労省「高齢者医薬品適正使用検討会」構成員,「高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ」主査を務めた。

ながせ・あき氏
2002年札医大大学院保健医療学研究科修士課程(地域看護学)修了。05年新潟県立看護大看護学部助手(老年科学),助教を経て,13年名大大学院医学系研究科健康社会医学専攻博士課程満期退学。同年より北海道医療大看護福祉学部助教(老年看護学),16年同大大学院看護福祉学研究科修士課程を修了し,老人看護専門看護師と診療看護師(NP)を取得。同年より愛知県内の急性期病院で認知症ケアチームを専任看護師として立ち上げ,18年より現職。