医学書院

検索
HOME週刊医学界新聞 > 第3259号 2018年02月05日



第3259号 2018年2月5日


高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする?どこまでやる?高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合,風邪の判断が難しく,風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

[第二回]典型的な風邪の高齢者はなぜいない?

岸田 直樹(総合診療医・感染症医/北海道薬科大学客員教授)


前回よりつづく

男性,女性の半数が80~90歳まで生きる時代

 前回は,“高齢者”と“風邪診療”の両方が注目される理由を人口と公衆衛生の現状と未来予測を交えて考えてみました。Challengingではありますが,これほどinterestingな状況はないと日々感じています。

 ちなみに,高齢者診療を考える上で人口学的な情報をもう一つ。厚労省が出した平成28年簡易生命表1)にあるいわゆる平均寿命(0歳の平均余命)では男性が80.98歳,女性が87.14歳と過去最高を更新し,男女とも香港に次いで世界2位となっています。0歳の平均余命といわれてもイマイチぴんときませんが,生命表を見ると他にも興味深い数字があります。それは,0歳の人数を10万人とした場合の年齢別生存数です(図1)。平成28年のデータでは,8万人になるラインは男性でも70歳以上,女性では80歳以上です。すなわち「男性および女性の80%が70歳,80歳まで生きる」時代であることが示されています1)。また,半数が生きる5万人のラインは,男性が80歳以上,女性が90歳近くという状況です。このデータはここ数十年大きな変化はありません。これからの高齢者診療だけではなく,皆さんの人生設計も今一度見直してみてはどうでしょうか?

図1 0歳の人数を10万人とした場合の年齢別生存数(文献1より作成)

高齢者は風邪を引きにくいのか?

 「高齢者では風邪の3症状チェックを正確に満たす,いわゆる『典型的風邪型』の患者さんはとても少ないのでは?」という前回出したクリニカルクエスチョンを丁寧に考えてみましょう。この理由を理解すると,高齢者診療に限らず臨床の幅が大きく広がると思います。

 まず,上記クリニカルクエスチョンを極論としてシンプルに変換してみると「高齢者は風邪を引きにくいのか?」となります。ここまでは言っていないのですが,まずはここから考えると見えてくるものがあります。実はそのような内容の文献はあります。急性の呼吸器感染症の有無を年齢層別に調査した研究です2)。この研究における急性呼吸器感染症の有無とは,風邪症状(熱,悪寒,咽頭痛,鼻汁,咳)の有無です。つまり基本は風邪やインフルエンザとなります。研究結果を簡単に言えば,高齢者は乳幼児の4分の1程度の発症確率だと示されています(図2)。ハリソン内科学でも風邪の原因で最多とされるライノウイルス感染症の有病率は乳幼児の間でより高く,年齢が高くなるにつれて減少していくことが紹介されています3)。また,その側面から「子どもはウイルスのリザーバー」なんて言い方もあるくらいです。ということで,「高齢者は風邪を引きにくい」とまとめてしまってもよいのですが,高齢者の風邪診療をさらにワンランク上げるために,もうちょっと突っ込んで考えてみましょう。

図2 年齢別の急性呼吸器感染症予測確率(文献2より一部改変)

感染症には無症候性がある

 高齢者の風邪診療を理解する上で,病原微生物への暴露に引き続いて起こる事象を確認することはとても重要だと感じます。では,暴露により起こる事象にはどのようなものがあるでしょうか? まず,暴露しても全てが感染するわけではありません(図3)。

図3 病原微生物への暴露によって起こること

 大切なところは「症状(-)」がある点です。そうなのです。暴露が起こって感染しても,感染症ではこの「無症候性感染」があるのが特徴です。キャリアも感染性があるため感染拡大の原因としては大切です。B型肝炎やサルモネラ感染症などがキャリアによる感染拡大がよくみられる疾患の例になりますが風邪診療ではキャリアの話はひとまず置いておきましょう。この無症候性感染者の存在は感染症が流行するに当たって無視できないどころか,感染症の疫学を極めて独特なものにしています。患者さんに「無症候性感染」の可能性まで話すのは現実的ではありませんが,おそらく伝播の原因だろうと思われる事例は外来でも散見されます。

 また,暴露しても感染が成立するかは暴露した病原微生物の量にも依存します。つまり,性行為などの濃厚接触ではなく環境が同じだったという程度であれば,実際の暴露量には幅があります。本人が口や鼻をいじりやすいか? 手洗いはしていたか? などで暴露する病原微生物量は大きく変わります。

無症候性は本当に無症状か?

 ところでこの「無症候性」とは本当に「無症状」なのでしょうか? 患者さんが症状を何ら呈さないわけではなく,あまりに軽微なため医師も患者も症状と認識していないことは多々あるのではないかと思います。

 ここでもう一つ興味深い研究をご紹介します。それは,「同じような風邪のウイルスに暴露された場合には症状が軽くなる」というものです4)。風邪を引き起こすさまざまなウイルスもインフルエンザ同様に変異します。その影響もあり,再度感染し得るのですが,以前かかったことがあれば症状は軽くなり,有症状期間も短くなるとされます。この考え方は,臨床でとてもよく実感します。例えば同じウイルスが流行っていそうな家庭内でも症状の出方はさまざまです。「下の子どもは高熱で咽頭痛がひどかったのに,私は微熱と咳,鼻汁がメインで,上の子はずっとピンピンしています」なんてことはよくあります。時に,「症状が違うのだから,絶対に子どもたちの風邪がうつったのではない!」なんて言われることもありますが,この知識があれば,「同じウイルスに感染しても症状の出方は個人差があるんですよ」という説明を科学的に説明できるでしょう。上の子も本当にずっとピンピンしていた(無症候性)のでしょうかね。ライノウイルスでは無症状者の15~30%でウイルスが検出されたという報告もありますが,伝播にどれほど影響を与えるかは,データの判断が難しいところです5)。ちなみにインフルエンザでも同様で,研究によりばらつきはありますが,20%程度は無症状の感染者がいるとされます6)。「今までにインフルエンザにかかったことがない」という高齢者にも出会いますが,この話から「かかったことが本当にないかの判断は難しいですけどね」と指摘すると,「私が鈍感だったんですかね……」と気にしてしまうことがあるのでご注意ください。

 ということで,この知識を集合させれば,高齢者はウイルス暴露歴が豊富ですので,それだけ免疫を獲得していますし,似たウイルスの暴露では症状が軽くなりやすいことがわかります。本当に無症状かどうかは,気道症状だけではなく,微熱や倦怠感など広く聞けば何らかの体調不良を病歴で確認することは意外にできます。このような科学的な理由からも高齢者は「典型的風邪型を満たしにくい」,つまり「高齢者の風邪診療は難しい(interesting!)」という前提で高齢者の風邪診療をひもといていきましょう。

今回のまとめ

■人生100年時代を意識した高齢者診療を皆で作っていく必要がある
■「症状が無い=感染していない」とは限らない。無症候性感染者も感染拡大に関与する
■感染が成立するか否かは,暴露した微生物量にも依存している
■同じような風邪のウイルスに暴露された場合には症状が軽くなる(症状の個人差がある理由のひとつ)

(つづく)

参考文献
1)厚労省.平成28年簡易生命表の概況.
2)PLoS One. 2014[PMID:25032810]
3)Anthony Fauci,et al. Harrison's Principles of Internal Medicine 19th ed (Vol.1 & Vol.2). McGraw-Hill Professional;2015.
4)J Clin Invest. 1959[PMID:13654511]
5)J Infect Dis. 2008[PMID:18248302]
6)Epidemiology. 2015[PMID:26133025]

連載一覧