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第3256号 2018年1月15日


高齢者の「風邪」の診かた
実際どうする?どこまでやる?高齢者感染症の落としどころ

風邪様症状は最もよくある主訴だ。しかし高齢者の場合,風邪の判断が難しく,風邪にまぎれた風邪ではない疾患の判断も簡単ではない。本連載では高齢者の特徴を踏まえた「風邪」の診かたを解説する。

[第一回]日本が迎えている未曽有の超高齢社会の「風邪」診療

岸田 直樹(総合診療医・感染症医/北海道薬科大学客員教授)


世界的な薬剤耐性菌拡大を受けた風邪診療への注目

 「風邪」の診かたが近年,大きく注目されています。一番の理由は「耐性菌の世界的驚異的拡大」という背景が大きいでしょう1)。実際,現状のままでは2050年に世界で年間約1000万人がよくある感染症で死ぬ時代となると予測され,現在の日本の死亡原因1位のがんを上回る公衆衛生上の脅威とされています。この耐性菌の世界的急速拡大の最も大きな原因の一つが風邪診療をはじめとした不適切な抗菌薬使用とされています。風邪診療をしっかり学び,風邪様症状を丁寧に分類するというアプローチは,医師に限らず全ての医療者が知っておくべきでしょう。

 ところが,一般的な風邪診療を学んでも,それを高齢者に当てはめようとするとなんだかうまくいかない,自信を持って風邪と言えるわかりやすい患者さんが意外に少ない,重篤になって戻ってくる……,となってはいないでしょうか? その感覚はあながち間違いではなく,とても鋭いと思います。

 また,咳嗽,発熱といった風邪様症状を訴える患者さんは高齢者が多いです。そこには日本が抱える重要な背景がもう一つあります。それは高齢化です。「そんなの知っている」とぜひ言ってほしいのですが,この日本の高齢化の真の意味を理解している人は多くはないと思います。この高齢化,世界に類をみない状況なのです。図1にあるように,日本はすでに世界No. 1の高齢化率です。大切なのはその程度だけではなくスピードが世界一なことです。つまり,この2つが組み合わさった「高齢者の風邪診療」は日本が抱える最重要命題の一つと考えられます。医療を必要とする人の多くは高齢者であり,そのニーズは肌で感じるほど大きく変化しています。

図1 世界の高齢化率推移(文献2より作成)

 そしてもう一つ重大な問題があります。それは人口減少です。図2にあるように日本はここでも世界に類をみない人口の変化が予測されています。特に注目すべきポイントは年齢区分別の人口変化です。これほどの人口減少ですが,急速に増えている層があります。そうです。高齢者です。つまり,高齢者を支える人(15~64歳:生産年齢人口)が今後減り続ける中,2045年近くまでは高齢者人口は増え続けるのです。小児人口と高齢者人口の比は2000年にはほぼ1:1でしたが,2035年には1:3と3倍になります。この値は2060年には4倍弱にまで上昇します。2045年頃には高齢者人口は減り始めますが,小児人口はさらに減るため2060年以降もこの比は変わらず,その値を維持し続けることが予測され,ひとつのニーズ予測になるでしょう。このような急速な変化が生じる状況でさまざまな産業が変化を求められますが,最も大きな影響を受けることが予測される産業分野が医療であることは間違いありません。「このような人口構造の変化なんて起きないよ!」と言いたいところですが,某経済学者の名言に「人口予測ほど裏切らない未来予測はない」というものがあります。実際,現時点までの日本の人口変化は,戦後に計算された予測通りにほぼ動いているとされます。

図2 日本の人口推移(文献3,4より作成)

 このような背景を踏まえ,特に「高齢者の風邪診療とその周辺」は医師に限らず全ての医療者がかかわることが重要な分野です。ところが,皆さんもお気付きのようにアプローチは簡単ではありません。本連載では,「高齢者の風邪診療とその周辺」という切り口から,高齢者の風邪診療の特徴をご紹介していきたいと思います。また,高齢者診療の醍醐味でもある「どのように落としどころを見つけるか?」(現在の標準治療は高齢者の多くには理想的ではない)という側面で,いわゆる風邪(ウイルス性上気道感染症)だけではなく,広く高齢者の感染症について考えてみたいと思います。そして何よりそこにある高齢者発熱診療の醍醐味をお伝えできればと思います。十分なエビデンスがない分野だからこそ「実際どうするの?」は切実な悩みでしょう。可能な限りエビデンスを踏まえつつ,いち総合診療医・感染症医としてアプローチをご紹介させていただければと思います。

風邪の診かた基本事項「風邪の3症状チェック」

 まず,周知の事実だと思いますが,風邪の定義の確認です。風邪は病名のようで主訴にもなる言い方で,いろいろな使われ方をします。実際,「“風邪”には全世界統一した定義はない」という言い方が正しいのでしょう。しかし,そうなると何でもありになってしまいますので,できるだけシンプルに考える努力が重要です。その上に高齢者が持つ特徴とともにバリエーションを追加していくやりかたが実践的です。そこでここでは狭義の定義として「ウイルス性上気道感染症」のみを風邪とすることにします。また,「臨床的な上気道=気管・気管支まで」としましょう。解剖学的には上気道は喉頭までなのですが,臨床的には気管・気管支までを上気道,「下気道=肺」という考え方が重要です。気管支炎の90%以上はウイルス性とされ,風邪の一型と考えることが重要だからです。

 さて,この定義からも風邪に抗菌薬が不要なことはよくわかるのですが,問題は「風邪のウイルスを医療機関ではほぼ同定できない」という事実です。風邪を引き起こすウイルスはサブタイプを含めると200種類以上いるとされます。アデノウイルスなど一部同定可能なものもありますが,全体からみたらごく一部です。インフルエンザを風邪と分けて考えると,高齢者ではほとんど同定できません5)。ウイルス性肺炎もあるのですが(例えば高齢者ではRSウイルスの肺炎),臨床現場ではウイルス性であるとの証明はほぼ不可能です。肺炎像があるのにウイルス性肺炎として抗菌薬を使用しないというアプローチは,私も実践してみたいですが,ほぼ無理と考えてよいでしょう。ではどうするか? 簡単に言えば,症状から判断するしかありません。そこで重要なツールが「風邪の3症状チェック」です。以下の3症状が,急性に同時期に,同程度存在するかを確認し,そうであれば「典型的風邪型」と言えます(図3)。

図3 典型的風邪型

風邪の3症状チェック
鼻症状:くしゃみ,鼻水,鼻づまり
喉症状:咽頭痛,のどのイガイガ感
咳症状:咳

高齢者の風邪は侮れない!

 ところが……,高齢者ではこの3症状チェックを正確に満たすいわゆる「典型的風邪型」の患者さんはとても少ないのでは? と気付いている医療者は多いのではないでしょうか? その臨床の感覚は素晴らしいと思います。若年成人ではよく見掛けますが,高齢者ではこのシンプルな典型的風邪型の定義を満たす人になかなか出会いません。それはなぜでしょうか? ここを高齢者の特徴としてできるだけ科学的に理解することが高齢者風邪診療の幅を大きく広げるきっかけになると感じます。魅惑の「高齢者の風邪診療」を垣間見てください。

今回のまとめ

■耐性菌の世界的拡大は全世界共通の公衆衛生上の脅威
■日本が迎える世界一の少子高齢化・人口減少社会に立ち向かう
■風邪かどうかは医療機関では本当のところわからない
■高齢者は典型的風邪型が実は少ない(3症状チェックが当てはまらない)

つづく

参考文献
1)Tackling drug-resistant infections globally:final report and recommendations. The review on antimicrobial resistance chaired by O'Neill J. 2016.
2)内閣府.平成29年版高齢社会白書 第1章高齢化の状況 第1節高齢化の状況 5高齢化の国際的動向 表1-1-13世界の高齢化率の推移.2017.
3)総務省統計局.人口推計.2017.
4)国立社会保障・人口問題研究所.日本の将来推計人口(平成29年推計).出生中位(死亡中位)推計.2017.
5)Lancet. 2003[PMID:12517470]


岸田 直樹
1995年東工大理学部中退,2002年旭川医大卒。静岡県立静岡がんセンター感染症科フェロー,手稲渓仁会病院総合内科・感染症科感染症科チーフ兼感染対策室室長を経て,一般社団法人Sapporo Medical Academy代表理事。17年より北大大学院医学院公衆衛生修士課程(MPH)。編著に『誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた』(医学書院)など。

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