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第3076号 2014年5月19日


The Genecialist Manifesto
ジェネシャリスト宣言

「ジェネラリストか,スペシャリストか」。二元論を乗り越え,“ジェネシャリスト”という新概念を提唱する。

【第11回】
ジェネラリストの「無知の体系」

岩田 健太郎(神戸大学大学院教授・感染症治療学/神戸大学医学部附属病院感染症内科)


前回からつづく

 ぼくらには「知の体系」というものがある。自分の知っている世界の体系が。でも,ぼくらは「自分の知らない世界の体系」というものを知ることができない。自分の知らない世界がどのようになっているのかはわかりようがない。

 だって,それがわかってしまえば,それは自分が知っている「知の体系」に転じてしまうのだから。これは考えてみると不思議な話だ。ぼくらは自分の「知の体系」しか知らない。その外にある世界がどのような「知の体系」を持っているのかわかりようがない。にもかかわらず,ぼくらはしばしば(まるでそれを知っているかのように)「他者」を批判する。

 すでに,第9回(第3068号)で「ジェネラリスト・ルサンチマン」の話をした。ジェネラリストにはスペシャリストに対する強いルサンチマンを持つ人が多い。しかし,ジェネラリストにはスペシャリストの「知の体系」は見ることができない。それを見ることができるのは,スペシャリストだけなのだから。

 では,なぜジェネラリストは自分が知ることのできないスペシャリストの有り様を察し,それを恨みに思うことが可能なのだろうか。

 よくあるパターンは,こうだ。「あの先生はガイドライン通りに治療していない」,あるいは「あの先生はエビデンスのないことをやっている。ちゃんと勉強していないんじゃないの?」。このパターンの批判は,ジェネラリストからスペシャリストに対してよく行われる。多くは陰口として,時にあからさまに。実はぼくも,この手の批判をされたことがある。「優秀」と言われ,ガイドラインや各種のスタディーを網羅している,勉強熱心なジェネラリストほど,この手の批判をしやすいものだ。

 この批判が妥当なこともある。特に大学病院の医師に多いことだが,患者ケアのアウトカムがとっちらかっているスペシャリストがいるからだ。例えば,いろいろなデータを取ることに躍起になるスペシャリストは多い。でも,何のためにそのデータを取るのかは自分でもわかっていない。「データを取るために,データを取る」というトートロジーに陥っているのである。こういう臨床センスを疑うプラクティスに,「優秀な」ジェネラリストはイラつくのである。こういうイラつきは,よく理解できる。

 しかし,である。スペシャリストが,こういうスペシャリストばかりとは限らない。エビデンスと呼ばれるものの多くは,ランダム化比較試験の結果,得られた堅牢なアウトカムのことを言う。人によっては,ランダム化比較試験の結果,得られた堅牢なアウトカム“だけ”をエビデンスと呼ぶ。

 しかし,ランダム化比較試験に参加する患者は,非常に定型的な患者ばかりである。診断基準がはっきりしており,字を読むことができ,医師の言うことを(だいたいは)聞き,合併症はないか少なく,極端な腎不全や極端な肝不全や,極端なあれやこれやを持たない,オーディナリーな患者である。 われわれの外来に来る患者はそのようなオーディナリーな患者とは限らない。専門家外来に来るようなセレクションのかかった患者であれば,なおさらである。

 ぼくは心房細動のある患者を診療していた。とある抗凝固療法で治療していた。ぼくが外来で出しているのは,この患者にだけ,という比較的希少な抗凝固薬である。ぼくはこの薬に対して,十分な経験値を持っていない。

 だが,この患者の奥さんによると,お酒をよく飲んで,けっこう転倒しているという話であった。ぼくは,懇意にしている循環器内科の専門医に相談した。すると彼はこう言った。「では,量を半分にして使ったらどうでしょう」。

 心房細動を治療しない,というのが妥当な医療ではないことは誰にでもわかる。しかし,抗凝固療法を酔っぱらってしょっちゅう転んでいる人に提供するのもよくないことは,これも誰にでもわかることだ。問題は,世の中には「酔っぱらってしょっちゅう転んでいる心房細動の患者」を対象とした,ランダム化二重盲検比較試験が存在しない,ということだ。また,その特殊な抗凝固療法を半量で提供したら何が起こるか,というランダム化二重盲検比較試験も存在しない,ということだ。

 こういうとき頼りになるのは,ぼくよりもこの希少な薬を使っている経験値の高いスペシャリストである。何百例もその薬を使っていれば,その「さじ加減」は感得できるからだ。そのような世界では,“エビデンスがない”半量の薬,というプラクティスが高い妥当性を持って許容できる。そして,そのような薬の使い方はぼくの「知の体系」の外にあるものだ。

 疾患は,すべてオリジナルな一回こっきりのものであり,どの疾患もオリジナルな疾患である。「あの」肺炎と「この」肺炎は異なる。全ての肺炎は違っている。でも,何百,何千という肺炎を見ていれば,肺炎の持つ世界の広さはだいたい感得できる。それは,肺炎を数例とか数十例見ているのでは絶対に見えない「体系」に属するものだ。ぼくらは,一回こっきりの多様な現象を「肺炎」という一つの病名にコードして,それでよしとしている。でも,これは単なる便宜上の手続きであり,全ての「肺炎」は実は異なるものなのだ。

 抗菌薬を続けていると,ある一定の確率で副作用が起きる。副作用が起きた場合,ぼくらの取るべき選択肢は3つ。(1)副作用を甘受してその抗菌薬を続ける,(2)別の抗菌薬に変える,(3)抗菌薬を中止する,である。

 ぼくはしばしば,抗菌薬を中止する。感染症フェロー(後期研修医)はこの判断に躊躇する。「ガイドライン」に肺炎の治療期間は何日,と明記されているからだ。それより短い期間で抗菌薬を中止することに,彼らは恐怖を感じるのだ。

 もちろん,ぼくも恐怖を感じる。というか,ぼくはどの患者を診ても恐怖を感じてばかりである。自分の見立てが果たして正しかったのか,やってみなければわからないのである。ガイドライン通りにやったって,うまくいかないことはしょっちゅうだ。

 でも,肺炎の「知の体系」を知っていれば,「ガイドライン」に書いてある治療期間未満でも,ちゃんと治る肺炎も存在することは感得できる。薬の副作用のリスクが強い場合は,むしろ抗菌薬を中止したほうが全体として患者のアウトカムに資することもあるのである。それは,一般化できないプラクティスであるが,「目の前の患者」にはアプライできる。

 そのような「特殊な」患者は,ジェネラリストの前に現れることは少ない。でも,スペシャリストはこういうアウトライヤーを山ほど見ている。いや,アウトライヤーをたくさん経験している,ということがスペシャリストのスペシャリストたるゆえんであり,疾患のアウトライヤーを十全に経験している人は,もはやジェネラリストとは呼べないのである。

つづく

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