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第2973号 2012年4月9日


循環器で必要なことはすべて心電図で学んだ

【第24回】(最終回)
心電図診断のコツとは?

香坂 俊(慶應義塾大学医学部循環器内科)


前回からつづく

 循環器疾患に切っても切れないのが心電図。でも,実際の波形は教科書とは違うものばかりで,何がなんだかわからない。

 そこで本連載では,知っておきたい心電図の"ナマの知識"をお届けいたします。あなたも心電図を入り口に循環器疾患の世界に飛び込んでみませんか?


心電図一発診断

 最終回は心電図の連載らしく,12誘導心電図から始めてみましょう。

 下の心電図(1)は,いったい何の所見を表す心電図なのでしょうか? 一見してST上昇なので「すわレッドゾーンか」と思いきや,よくみるとこのST,冠動脈の解剖と関係なくいろいろなところで花火のように上がっていています(緑矢印)。このST上昇大安売りの心電図は心外膜炎の心電図です。心外膜炎では,心房の再分極も炎症の影響を受けるので(心房も心膜で覆われています),ちょうどPRの部分も下降します(黒矢印)。国家試験にもよく出題されるパターンですね。

心電図(1)

 では,心電図(2)はどうでしょう? 緑の四角で囲まれている部分,よーく見ると何かおかしくないでしょうか? 普段はV1からV6にかけて,だんだんとR波が高くなっていくはずなのですが(心尖部に近づきます),この心電図ではV4-6にかけて急にRの高さが失われています。これは左肺の気胸を起こしている方の心電図です。大量の空気が心臓と電極の間にはいってしまって,本来すくすくと育っていくはずのR波が不自然に減高しています。

心電図(2)

 最後に心電図(3)を見てください。大きくT波が陰転化しています(矢印)。これはgiant negative T waveと呼ばれるものです。これが何を意味するか,もはや知っているか知らないかの問題なのですが,実はこれ,くも膜下出血に特異的な心電図変化です。交感神経系の中枢である星状神経節が障害され,そこからの心臓へのインプットに左右差が出てしまってこのような心電図になると言われています。

心電図(3)

 この3枚,なかなか味わい深いですよね? 心電図はやはり奥が深いです。実にさまざまな場面で応用可能であり,各々の疾患の深いところまで理解することができそうです。まさに,

心電図を制するものは循環器を制す!

でしょうか?

禁断の果実

 確かに心電図1枚から病態を一発で探り当てることは達成感もあり,格好もいいのですが,もう一度先ほどの心電図(1)-(3)をよーく考えてみてください。

(1)心外膜炎の診断は臨床診断です。胸痛の性状や心膜摩擦音に耳を傾ける必要があります。こうした所見からある程度目安をつけ,その上で心電図をとって診断を確定させる流れが本当です。
(2)気胸の診断は胸部X線で行います。もし呼吸音の左右差から緊張性気胸が疑われれば,心電図ではなくてドレーンを持って来いということになります。
(3)「くも膜下出血か?」という状況で,のんきに心電図をとっていたらたぶん怒られます。

 心電図の「一発診断」とか「深読み」という言葉は蠱惑的な響きをたたえていますが,本来の心電図の役割は確定診断ではありません。

 昔からよく語られていることですが,臨床診断の7-8割は患者さんの話から得られます。残りの1割程度が身体所見から,そしてたまに検査(心電図を含む)から診断がつくこともある,といったところが現状ではないでしょうか。わかりやすい例では,失神の鑑別がこれに当たります。失神のなかで心電図が有用なケースはほんの5%程度です(文献1)。

 一回でも一発診断を経験すると,「また次も心電図ですべてがわかるのではないか」と期待してしまいますが,それはいってみれば禁断の果実です(5%のラッキーを期待しながら診察業務を行うわけにはいきません)。

イチローは三振しない

 しばらく医師を続けていると気付くことがあります。それは,この仕事で大事なのはホームランを打つことではなく,三振をしないことです。つまり,珍しい疾患を見つけることよりも,治療できる状態を見逃さないことが優先されます。

First, do no harm

しばしば臨床現場に登場する言葉ですが,やはりここが基本です。Zebra(シマウマ)と呼ばれるような珍しい疾患を,目を皿のようにして探すよりも,胸痛患者のSTや動悸を訴えている方のP波などに目を光らせ,絶対にST上昇型心筋梗塞や心房細動を見落とさないことのほうが大事です。

 このための心電図の読み方というものは実に地味なもので,名前をチェックして,検査の目的を探り,心拍数を数え,PからSTまでのセグメントをチェックします(順番はお好みで)。

 これをカンファレンスの症例一回限りなら誰でもできると思うのですが,心電図をみるたびに毎回愚直に繰り返すことができるか,が勝負の分かれ目ではないかと思います。筆者の循環器の師匠は,「3年間で3000枚やり続けろ」と,助言してくれました。この目標,ぬるすぎず,熱すぎずのちょうどよいところではないかと思います。

 「見落とさないため」の読影のポイントはいくつかあります。「心房細動は絶対的不整脈」だとか,「QRSの幅は120 msecが基準」だとか,「STの上昇は鏡像変化がポイント」だとか,そうしたことです。良ければ,本連載を一度そうした視点から読み返してみてください。

 心電図はアナログな検査なので,疑いの目を向ければいくらでも怪しく見えてきます。患者さんの訴え(あるいは,訴えのないこと)を無視して,むやみやたらとワークアップを掛けないように気を付けてください。正常を正常と断言するにも,やはり3000枚くらいの経験が妥当なところです。

 心電図というツールは循環器のあらゆる分野に絡んできますが,使い手を選びます。どうかその限界を踏まえ,うまく特徴を引き出し,身近な臨床の場で活用してください。

 2年間この連載を見守ってくださったすべての方々に感謝します。さまざまな場で声を掛けていただき,とても励みになりました。

POINT

●心電図は患者さんの訴えと組み合わせて初めて,意味を持つことがほとんどです。心電図ですべてを語ろうとするのではなく,すべてを語るためのツールとして心電図をうまく活用してください。

(了)


参考文献
1)Linzer M, et al. Diagnosing syncope. Part 1 : Value of history, physical examination, and electrocardiography. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of Physicians. Ann Intern Med. 1997 ; 126(12) ; 989-96.

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