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第2870号 2010年3月8日


それで大丈夫?
ERに潜む落とし穴

【第1回】

循環器:虚血性心疾患

志賀隆
(Instructor of Surgery Harvard Medical School/MGH救急部)


 わが国の救急医学はめざましい発展を遂げてきました。しかし,まだ完全な状態には至っていません。救急車の受け入れの問題や受診行動の変容,病院勤務医の減少などからERで働く救急医が注目されています。また,臨床研修とともに救急部における臨床教育の必要性も認識されています。

 一見初期研修医が独立して診療可能にもみえる夜間外来には,患者の安全を脅かすさまざまな落とし穴があります。本連載では,奥深いERで注意すべき症例を紹介します。


 忙しい救急外来。昼食をとる間もなくめまぐるしく走り回る研修医のあなたは今日10人目の患者を診察しました。今日は主訴が胸痛の患者が多く5人目。胸痛患者へのアプローチはできていますか?

■Case

 49歳女性。主婦。3日前から労作時に胸部正中の胸痛が発生。胸痛は15分程度続き安静で軽快,冷や汗を伴う。既往に高血圧あり。深部静脈血栓の既往なし。血痰なし。来院時は胸痛はなし。血圧160/80mmHg,心拍数60/分,呼吸数12/分,SpO298%(RA)。診察にて胸腹部,四肢に異常を認めず。

 研修医のS医師は,「やっぱり心臓からだよな。よし,心電図でST上昇をまず否定。そしてトロポニンが陰性なら,胸痛もおさまっているし,帰宅させてもいいかな」と考えた。

■Question

Q1 心電図はいつまでにとればよいか?
A 来院から5分以内が望ましい。

 救急医療では問診,身体所見の前に救急のABCを確認することが大切であり,胸痛や脳卒中においては心電図や頭部CTを迅速に施行することも必要である。

Q2 主訴が胸痛であることから,肺塞栓を考慮し,Dダイマーをオーダーすべきか?
A 擬陽性も多いので,Dダイマーは選択的にオーダーする。

 肺塞栓を鑑別診断として考える際には低リスクなのか,中等度なのか,高リスクなのかを念頭に入れなければならない。低リスクならば,PERC(Pulmonary Embolism Rule out Criteria)(表1)を使うことができる。この基準に従うと,患者はすべての項目を満たしており,病歴と身体所見でDダイマーと同等の感度まで到達できる。ゆえに,Dダイマーは必ずしも必要ではない。

表1 PERC(肺塞栓除外)ルール
*以下のすべてに当てはまれば感度97-8%
・年齢50歳未満
・心拍数100/分未満
・SpO2>94%
・片側の下肢腫脹なし
・血痰なし
・最近の手術もしくは外傷なし
・肺塞栓や深部静脈血栓の既往なし
・経口避妊薬の使用なし

 Dダイマーの問題点は,擬陽性になる場合が少なからずあることであり,DダイマーによってCTを少なくしようとしたにもかかわらず,本来ならばCTが必要なかった症例にもCTがオーダーされているという報告もある(Am J Emerg Med. 2006 [PMID:16490664])。一生におけるCTの回数ががんの発生率と関連するという報告(N Engl J Med. 2007 [PMID:18046031])もあり,現在は救急部でのCTをオーダーしすぎないようにする傾向がみられる(それでも米国の救急部ではリスク回避,診断のために多くのCTがオーダーされている)。

Q3 大動脈解離の疑いはないか?
A 完全に否定できないが,高くはない。

 「胸部X線にて縦隔の拡大を認めない」「血圧の左右差を認めない」「移動性の胸痛がない」と確認された場合に大動脈解離がある可能性は7%とされる2)。また,発症24時間以内の症例で大動脈解離を疑うときに,肺塞栓のときと同様に500ng/mLをカットオフ値に使用したDダイマーが陰性であれば,陰性尤度比が0.073)であるという報告もある。この患者の場合,来院時には胸痛も背部痛もないため,上記3つの条件がクリアされれば筆者ならそこでストップする。

Q4 もし,この患者の心電図,トロポニン値が正常であった場合は帰宅可能か?
A リスクファクターのある胸痛患者を経過観察せずに帰宅させる診療には,落とし穴があることをよく理解しておいたほうがよい。

 不安定狭心症のTIMI(Thrombolysis In Myocardial Ischemia;心筋虚血における血栓溶解)リスクスコアが0であっても,心筋梗塞の可能性が5%はある。5%のリスクをとるのか,それとも数回トロポニンを測った後に負荷試験をするというアプローチをとるのか。米国では,5%であっても心筋梗塞を見逃すリスクをとる医師は少なく,多くの胸痛患者は入院する。しかしながら,最近は低リスクの患者に関しては72時間以内に負荷試験を行うのでもよいという報告(Ann Emerg Med. 2006 [PMID:16631983])もある。

Q5 この心電図(図)をとった際には典型的なST上昇やST低下はない。ほかに虚血を示唆する所見はあるか?
A ある。

 Wellens症候群患者の心電図(○で囲んでいる部分に二相性のT波が見られる。)

 救急医が救急部で心電図を解釈するときは,前壁,下壁など解剖学的なST部分のグループを見ていくが,それに加えて知っておくべきパターンがある。左脚ブロックにおけるSgarbossaの診断基準(表2)などもそのひとつである(Ann Emerg Med. 2008 [PMID:18342992])。

表2 Sgarbossaの診断基準
心電図所見 表示値
QRSと極性一致のST上昇≧1mm
V1,V2,V3 でのST低下≧1mm
QRSと極性不一致のST上昇≧5mm
5点
3点
2点
3点以上では,左脚ブロックにおける急性心筋梗塞の診断に有効であった。

 この患者の心電図は,V1からV4に二相性のT波を認めるため,Wellens症候群4)の頻度の少ないほうのタイプだと考えられる。Wellens症候群で特筆すべきことは,多くの患者で有症状時と無症状時の心電図が異なる波形を示すことが多い点である。特にWellens症候群と診断するためには,無症状時の心電図が必要である。頻度の多いほうのタイプでは,深く陰転化したT波が主にV1からV4を中心に見られる。どちらも,左冠動脈前下行枝の高度の狭窄が示唆される。このような患者は負荷試験を受けるべきではなく,直接冠動脈造影が必要である。

■Disposition

 患者はWellens症候群と診断され,循環器内科にて冠動脈造影を行ったところ,左冠動脈前下行枝の高度狭窄が見つかり,血管形成術が施行された。

■Further reading

1)Kline JA, et al. Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772-80.
 ↑PERCを多施設で検証した論文

2)von Kodolitsch Y, et al. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000;160(19):2977-82.
 ↑大動脈解離における3つのポイントを紹介した論文

3)Suzuki T, et al. Diagnosis of acute aortic dissection by D-dimer: the International Registry of Acute Aortic Dissection Substudy on Biomarkers (IRAD-Bio) experience. Circulation. 2009;119(20):2702-7.
 ↑Dダイマーと大動脈解離についての最新の論文

4)Rhinehardt J, et al. Electrocardiographic manifestations of Wellens’ syndrome. Am J Emerg Med. 2002;20(7):638-43.
 ↑Wellens症候群についての論文

Watch Out

 胸痛へのアプローチでは,致死性の疾患をどのように除外していくかが大切で,その疾患の重み,検査前確率の予想から,十分な検査後確率を達成する検査計画が望まれる。常に虚血性疾患だけでなく,肺塞栓,大動脈解離,食道疾患,気胸なども考慮に入れて問診・診察をしなければならない。検査前確率に応じてバイオマーカーや画像診断を組み合わせていくことが求められる。虚血性心疾患をメインに疑う胸痛患者の場合,トロポニンなら3ー4時間ごとに複数回,中リスク以上であれば帰宅させずに負荷テストをすることが安全な診療であろう。

 Wellens症候群は,胸痛のないときの心電図が重要である。そして必ず冠動脈造影が必要になる。典型的なST低下・上昇だけでなく,救急外来で働く医師が知っておくべき心電図所見である。

つづく

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