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第2804号 2008年11月3日


【interview】
古家仁氏(奈良県立医科大学麻酔科学教室教授 日本麻酔科学会常務理事)に聞く

麻酔科医は常に手術中の患者さんの代弁者であれ!
――患者さんの安全を護るために,痛みを軽減するために。


 年々増加する手術の安全な実施を支える麻酔科医。近年,ペインクリニックや緩和医療など麻酔科に対する国民のニーズは高まり,麻酔科医のさらなる育成にも期待が集まる。このようななか,初期研修から専門医レベルまでの知識をコンパクトにカバーした『臨床麻酔レジデントマニュアル』が発刊された。

 本書の編集者である古家仁氏に,麻酔科診療の現状や,若手の医師に麻酔科の診療技術から学んでほしいスキルなどについてお話を伺った。


――古家先生は,奈良医大にご着任されてから,臨床研究,教育を精力的に担ってこられました。

古家 奈良医大は比較的遅く1974年になって麻酔科ができました。82年,心臓外科の発足をきっかけに麻酔科をてこ入れするということで私の前に国立循環器病センターからお一人の先生が赴任され,その後私に声がかかり,85年に同センターから転任しました。当時は医局員が15人程度という小所帯で,それこそ朝から晩まで臨床にかかりきりでした。

 研究室を見ると,何もない。当然,いままで研究を行っていなかったわけですから,研究資金も何もない状況で,当初はビーカー,試験管を買うお金もなかったほどでした。

 そこでとにかく臨床研究を開始していろいろな学会で発表を行い,奈良県立医科大学という名前と研究内容について知ってもらいました。それに10年ぐらいかかりましたが,95年ごろには医局員が40-50人になり,余裕も出てきてそれなりの研究ができるようになりました。現在は80人ほどおりまして,ようやくひとつのかたちができたかなという状況です。

 私どもの特徴として,麻酔科外来の充実があります。90年から術前麻酔科外来を重症症例に開始し,96年からは予定麻酔患者全例の術前術後診察を麻酔科外来で行い,研究成果にも結びついています。

――麻酔科学教室の先生方のサブスペシャリティについて,最近の傾向はどのようなものですか。

古家 私が奈良医大に着任した当時は循環が中心でしたが,循環に関してはある程度,研究がなされてきて,現在では脳神経系,脳虚血や脳のモニタリングなどが中心になっています。

――いま,女性医師の勤務支援という課題があります。24-34歳の麻酔科医の4割を女性が占めるとも伺いますが,奈良医大には「ママ麻酔科医」制度があるそうですね。

古家 子育てをしながら他の常勤医と同じ条件での勤務は,難しいですね。子どもが大きくなって,常勤でも大丈夫という年齢になるまでは,だいたい非常勤で交代制勤務をしています。

 「ママ麻酔科医」制度では当直,オンコールなしで,8時-17時30分の勤務という条件です。認定医や専門医の取得を支援しており,子育て中の女性医師も専門医になっています。

麻酔科診療を取り巻く現状

――わが国の麻酔科診療の現状をどのようにご覧になっていますか。

古家 日本全体の医療従事者は,明らかに少ないと思います。いままでは,皆の犠牲のもとで何とかやりくりしていたような状況です。状況は麻酔科も一緒です。さらに施設の大小を問わず,麻酔科医は手術があればずっとついていなければなりません。各科の先生方の手術日はそれぞれ週に2回程度であっても,麻酔科医は手術があれば毎日業務があります。

 海外,特にアメリカでは,外科医の数と同じぐらい麻酔科医がいるといわれています。1施設に10人外科医がいれば,麻酔科医も10人いるのが普通です。日本では,外科医10-20人に対して麻酔科医が1-2人という状況がずっと続いてきました。日本の麻酔科は外科医主導で成り立ってきた経緯があるために,現在のような状況が生まれたと思います。

 そうすると,麻酔科医はどの程度必要なのでしょうか。日本麻酔科学会の会員は現在約1万人ですが,そのうち約6000人が麻酔科専門医です。現在,日本の1年間の手術件数は,全身麻酔が200万件ぐらい,脊椎麻酔などを含めますと約300-400万件と推計されています。一方,日本では脊椎麻酔を外科医や産婦人科医が行うケースもありますが,海外ではすべて麻酔科医が行い,他科の医師が行うことはありません。日本でも同じような状況を実現しようとすると,1万-1万2000人程度の麻酔科専門医が必要になります。

 また6000人の麻酔科専門医すべてが手術麻酔を行っているわけではありません。ICU,ペインクリニック,緩和,救急,教育,病院管理職などの部門で働く麻酔科医も相当数いるわけです。おそらく専門医の20-30%は手術麻酔以外の部門にいると考えられます。さらに実際に専門医が手術麻酔を担っている割合は多く見積もっても6割ぐらいと考えられますから,麻酔科医不足は明らかです。

 現在,医療資源の集約化が進められています。これが進めば,もう少し麻酔にかかわる医師を効率的に配置することが可能になるので,多少は麻酔科医不足が解消できるのではないかと思います。

――現在,特に中小病院の麻酔科医不足を背景に,フリーランスの麻酔科医の存在や,麻酔看護師の育成が論議となっています。

古家 医療現場には手術が必要な患者さんが多数いるのに麻酔科医がいないという,非常に困った状況が生まれています。施設内に麻酔を担当する麻酔科医がいないので,フリーランスの麻酔科医を要請する。それはそれで,麻酔の経験がほとんどない麻酔科以外の医師が麻酔をするより安全ですから,国民の役に立っていると思います。

 ただ,そのフリーランスの麻酔科医がどういう状況で勤務しているのかが問題です。かなり高額の報酬を得ているのではないかなど,マスコミではセンセーショナルに書かれました。

 実際にフリーの麻酔科医がどれぐらいの収入を得ているかを日本麻酔科学会で調査しました。かなり地域差がありましたが,実際にはそれほど法外な報酬ではありませんでした。麻酔の保険点数は1手術あたり最初の2時間で6100点です。これはあくまでも技術料ですが,そこから何割かは,いわゆるホスピタルフィーとして,病院の備品などに対する費用として差し引いた額で契約している麻酔科医が多いようなので,報道されたような保険点数の数倍の報酬という契約をしている医師はいないのではないかと考えています。

 ただ麻酔科医全体がそのような風潮になっていると国民に誤解されることのないよう,節度を保って勤務してほしいという声明を学会として発表しています。

 また最近,東京ではフリーランスはかなり減ってきているということです。麻酔科医は病院に勤務する形がわが国では一般的ですが,病院勤務でなくても麻酔科医として診療所を構えて開業すれば,地域医療に貢献できます。ただ,どのような勤務形態であっても医師としての責務や倫理観は常に忘れないでほしいですね。

 麻酔看護師の論議については,海外では麻酔科医が医療を行う場合に看護師が麻酔科医療の補助業務についています。日本の麻酔科医療においては,そういう看護師がいる病院もありますが,ほとんどいないというのが現実です。つまり麻酔科医と協働して手術中患者の看護を行う看護師は日本にはあまりいないと考えています。しかし,麻酔にかかわる看護師の存在は安全面において特に重要です。病棟にも外来にも医師が働いているときには必ず看護師がいますが,麻酔科医のそばにはいないことが多いわけです。ひとりで医療行為を行うのはものすごく危険です。人間は必ずミスをしますから。でも,もしここに看護師がいて,2人で1人の患者さんを管理できればダブルチェックが可能になるのです。

■医療の本質・基本を担う,麻酔科の技術

――麻酔科医のお立場から,初期研修医への期待や,身につけてほしいスキルについてお話しください。

古家 麻酔科医が担っている医療は「医療の本質,基本」です。呼吸,循環,代謝の管理は医療の基本で,本来はすべての医師が麻酔科研修を受けることが必要です。例えば,すべての医師はまず気管挿管を含めた人工呼吸の技術をしっかりと身につける必要があります。

 麻酔の基本は気管挿管だけではなく,全身管理にあります。この研修を十分に行うためには最低でも3か月は必要だと思いますが,なかなかそういう教育ができていない現実があります。また,すべての初期研修医が2年間のうちに麻酔科の研修を受けるとなると,研修医の多い大学などでは1施設で教育できる人数が非常に限られてくると思います。医学生,初期研修医そして後期研修医,それぞれの新人が4月に一度に病院に入ってくるとキャパシティを超えてしまいます。ここに理想と現実のギャップがあります。

 まだまだ時間がかかるかもしれませんが,麻酔科研修をすべての初期研修医が行える状況が実現すれば,もう少し医師の基本的なレベルを上げることができるのではないかと思います。

 都市部には医師,特に開業医が一定数存在しています。すべての医師が,少なくとも気管挿管や人工呼吸,呼吸循環管理の技術を身につけていれば,もしも自宅で,ある人の心臓が急に止まっても,すぐ近くで開業している開業医が人工呼吸なり,気管挿管して救急救命措置を行うという方法が物理的には取れるはずです。

『臨床麻酔レジデントマニュアル』の活用方法

――このほど古家先生のご編集により『臨床麻酔レジデントマニュアル』が発刊されました。この書籍の活用方法についてご紹介ください。

古家 初期研修レベルの「基本の基本」から後期研修レベル,麻酔科専門医受験レベルまでを想定して,すべてをカバーできるように執筆しました。奈良医大麻酔科で実際に行われている麻酔業務をもとに,臨床の基本的な内容を実践的に網羅しています。術前から術後までの周術期の管理についてリスクマネジメントも含めてコンパクトにまとめました。この1冊を持っていれば大きな教科書を引っぱり出さなくても,臨床上,支障がないのではないかと考えています。

 できれば初めに一度通読して,どこに何が記載してあるか把握したうえで,日々の臨床に活用していただきたいと思います。そして自分が臨床で得た知識を書き入れるなど,付け足していく作業もしてほしいです。

 また本文では基本業務の進め方を忠実に記載していますが,ちょっとした知識や少し詳しい知識,さらに経験を積むなかで自分なりに考えを深めてもらいたい事柄などを,「What would you do?」という短いコラムとして記載していますので活用してほしいです。

来たれ! 麻酔科へ

――最後になりますが,若い医師に向けて,麻酔科の魅力を伝えるメッセージをお願いします。

古家 麻酔科学は生理学,薬理学をベースに,患者さんに対して常に最善の状況をつくり出すことを考えるという非常におもしろい学問です。

 先ほども申し上げましたが,麻酔科は医師としての基本の領域であると同時に,経験の学問でもあります。その基本的な知識を身につけるために麻酔のトレーニングを行うことができます。さらに,麻酔科を選択した医師は,呼吸,循環,代謝を理解したうえで,その知識を踏まえて,実際に患者さんに麻酔を行って全身状態を管理しながら,「このような管理をすると循環がこのように変化するんだ」とか「このような麻酔を行うと,これだけ患者さんが楽になるんだ」という新しい発見をして,もう少し麻酔を極めてみようと思う人が多いようです。

 また,麻酔科が他科と大きく異なる部分は,全身麻酔の場合,意識がない患者さんに対して医療を行うという部分だと思います。

 実際に全身麻酔を経験するとわかるのですが,完全に患者さんの命をお預かりする状況に置かれます。自分がミスをすればその場で患者さんの命が失われてしまう,非常に大きな危険と常に背中合わせなのです。しかし,現在の麻酔は非常に安全です。

 危険であるが安全。一見矛盾しているように聞こえますが,安全を確保するために多くの経験をし,技術・知識を習得した麻酔科医が麻酔を実施するから安全ということなのです。

 外来や内科の入院患者さんは多くの場合,医師に対してみずから訴えることができますが,手術中は麻酔で眠ってしまえば,「苦しい」「手術をやめてください」など自分から訴えることはできない。麻酔科医はそういう患者さんの代弁者という重要な役割を果たしているのです。

 ですから,麻酔科医は手術中の患者さんにとって最も有益な状態をつくるように考える。危険な状況になれば手術をストップする権限を麻酔科医は持っていると思います。執刀医に対して何かおかしいと感じたら,患者さんの代弁者として,「そういうことはしないように」と伝えることも麻酔科医の責務であると思っています。

 手術件数は今後ますます増加すると推測されますので,麻酔科医不足は続きます。一方,ペインクリニックや緩和医療など麻酔科医に対するニーズは年々広がりをみせています。患者さんを護るために,痛みを軽減するために――さまざまな現場で麻酔科医は働かなければなりません。まずは経験して,そこで「麻酔はおもしろい」「自分に向いている」と思ったら,ぜひ麻酔科医の道に進んでほしいと思います。


古家仁氏
1975年大阪医大卒。国立循環器病センターを経て,85年奈良県立医大麻酔科学教室助教授,95年同教授。専門領域は循環,神経。
編著書に『標準麻酔科学(第5版)』(医学書院),『Awake Craniotomyの実践――麻酔管理の要点』(真興交易医書出版部)などがある。日本心臓血管麻酔学会常任理事,日本蘇生学会理事を歴任。