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第2781号 2008年5月19日


マスと個に対応する内科学
第105回日本内科学会開催


 第105回日本内科学会が4月11-13日,藤田敏郎会頭(東大)のもと,東京国際フォーラム(東京都千代田区)にて開催された。「マスと個に対応する内科学」をメインテーマとした今回は,個々の疾患に関する最新の知見とともに,2008年度診療報酬改定で重点的に評価する項目に挙げられたがん医療や,この4月に開始された特定健診・特定保健指導で本格的に取り組まれることになったメタボリックシンドロームなど,集団(マス)への関わりを視野に入れた今日的話題が並んだ。本紙では,その一部を紹介する。


高血圧治療の現在

 会頭講演「マスと個に対応する内科学――高血圧の病態と治療」で藤田氏は,全国民の4分の1が抱えているといわれる高血圧について,研究成果を基に報告した。高血圧は心血管疾患発症の最大のリスク因子とされ,高齢者の増加や肥満による代謝性疾患の増加などの問題を抱えているわが国においては喫緊の課題となっている。

 しかしながら,高血圧罹患の原因とされる食塩摂取量の減少は遅々として進まず,いまだ「健康日本21」の目標である10g/日を切ることができていない。それに加え,食事の欧米化による脂肪摂取の増加,過食,運動不足などの生活習慣上の問題がさらに追い打ちをかけている。藤田氏はこうした現状の課題を挙げたうえで,高血圧の病態と治療法について述べた。

 日常診療で遭遇する高血圧の多くは原因のわからない本態性高血圧である。その発症においては,遺伝因子と環境因子が非常に重要なファクターであると考えられている。中でも,食塩負荷により血圧が非常に上昇する食塩感受性高血圧の存在が注目されており,それらの環境因子感受性遺伝子の全容を解明することで,多因子疾患におけるテーラーメード医療の幕開けになりうると述べた。

 食塩感受性高血圧においては,食塩過剰摂取により酸化ストレスの過剰産生が生じるが,この酸化ストレスが食塩感受性とメタボリックシンドロームをつなぐキーファクターとなっている可能性を示唆。これを改善するには,抗酸化作用を持つカリウムを多く含む野菜・果物の積極的摂取など,生活習慣を見直す必要があると指摘した。

 さらに,メタボリックシンドロームにおける食塩感受性高血圧の発症メカニズムについて,最近の研究成果を紹介。食塩感受性高血圧には遺伝子因子をはじめ複数の因子が関与しており,環境因子には食塩だけでなく,肥満や精神的ストレス,加齢なども含まれることを明らかにした。

 今後の高血圧治療については,重症度の高いハイリスク群(High risk strategy)に対して個々の病態に合った適切な治療を行うだけでなく,集団全体の心血管疾患発症リスクを抑えるために,集団(Population strategy)に対する減塩などの非薬物療法を行うことの重要性を強調した。

劇症1型糖尿病の見逃しを防ぐ

 発症後わずか数日でインスリン分泌が枯渇し,ケトアシドーシスに陥る劇症1型糖尿病。現在,日本人が急性発症する1型糖尿病の約20%が劇症1型であるとされている。しかし,その認知度は一般開業医の間ではいまだ高いとは言えず,見落としによる医療訴訟も増えているという。

 教育講演「見逃してはいけない糖尿病の特殊型――劇症1型糖尿病」では,花房俊昭氏(大阪医大)が,その特徴と見逃しを防ぐためのポイントを解説した。

 劇症1型糖尿病に特異的な症状には,約70%に見られる発熱・咽頭痛などの感冒様症状や腹部症状,45%に見られる意識障害などがあり,これらから風邪や急性胃炎と誤診されることもある。また,妊娠との関連も自己免疫性(1.5%)と比べて高く(21.0%),妊娠中および分娩直後に発症する1型糖尿病のほとんどが劇症1型である。

 氏は劇症1型糖尿病のスクリーニング基準として,(1)糖尿病症状発症後1週間前後でケトーシスあるいはケトアシドーシスに陥る,(2)初診時の(随時)血糖値が288mg/dl以上である,の2点を挙げ,これらの症状が見られた場合は劇症1型を疑い精査を行う必要があると強調。また,血糖値が高いにも関わらずHbA1c値が8.5%以下ならば,劇症1型糖尿病を強く疑い,ただちに入院のうえ治療を開始すべきと述べた。

専門医コンサルト前に内科医がすべきこと

 パネルディスカッション「内科医が知っておくべき救急医療」(司会=信州大・久保惠嗣氏,済生会中央病院・三田村秀雄氏)では,はじめに峰松一夫氏(国循)が脳卒中の初期治療について口演。rt-PA療法の早期開始のため,医療機関搬送までの時間短縮を目的とした市民の脳卒中症状の理解促進の必要性を指摘した。そのうえで簡易スケールの実例としてFAST(Face Arm Speech Test)およびKPSS(Kurashiki Prehospital Stroke Scale)を紹介。これらの指標は簡易で信頼度も高く,早期の治療と予後改善に有効だという。

 本田喬氏(済生会熊本病院)は,胸痛を訴えて救急外来を受診した患者の診療について解説。急性冠症候群,急性大動脈解離,急性肺血栓塞栓症の3つの致死的疾患を見逃さないことが肝要とし,そのためにはバイタルサインのチェック,胸痛の情報(いつ,何を契機に,部位,持続時間など),救急室到着後10分以内の心電図評価を行うことが必要と述べた。

 寺沢秀一氏(福井大)は,「呼吸困難を訴える患者をどう扱うか」と題し,内科医が当直で呼吸困難の患者に対応する際に陥りやすいピットフォールを紹介。上気道狭窄を示唆するStridorと下気道狭窄を示唆するWheezingの誤認を防ぐコツを実演を交えてレクチャーしたほか,「危険なバイタルサインを呈した緊張性気胸の診断では,画像診断の時間が命取りになることもある。緊急時には理学的所見のみでの診断も必要ではないか」「自発呼吸のある患者での気管挿管では酸素投与を同時に行う必要がある」などの具体的なポイントを解説した。

 柴垣有吾氏(東大)は,急性腎不全のマネジメントについて口演。近年,急性期腎不全を指すARF(Acute Renal Failure)がAKI(Acute Kidney Injury)に変化したことに触れ,「AKIは“腎不全と呼べない軽度・早期の腎障害も包含した急性腎不全の新しい概念”であり,軽度の腎障害でも死亡に大きく影響する。AKIを早期に発見することが予後にも影響する」と述べた。そのうえで,超音波および尿検査が鑑別に大きな意味を持つこと,薬剤によるAKIにも注意することを強調した。

 八田耕太郎氏(順大)は「内科医に必要な精神科救急の知識」として精神科非専門医が救急診療において精神症状に遭遇した場合,「器質的因子,薬物・薬剤因子を検討する」「薬物投与の際には身体疾患やホメオスタシスの崩れを考慮する」などを注意点として挙げた。