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第2753号 2007年10月22日


【対談】

ヘンダーソンからの贈り物
いつ,どこであっても蘇る看護の魅力

川島 みどり氏(日本赤十字看護大学学部長/看護学教授)
小玉 香津子氏(聖母大学看護学部長/看護学教授)


 ヴァージニア・ヘンダーソン(1897-1996年)――『看護の基本となるもの』やICNの看護の定義とともに,ナースであればその名を知らない人はいないはず。しかし,保健医療を取り巻く環境が激しく変貌する今日では「さすがに古くなった……」と考えている方も少なくないのではないでしょうか。ヘンダーソンの言葉には,仕事に追われ忘れてしまいがちな“看護の魅力”が現在も変わらず溢れています。

 今回,『ヴァージニア・ヘンダーソン選集』の刊行を機に,ヘンダーソンをいち早く日本の看護界に紹介してこられた小玉香津子氏と,ナースの資質の向上と看護学の発展に臨床・教育両面から力を尽くしてこられた川島みどり氏をお迎えし,ヘンダーソンの「看護」について話し合っていただきました。


看護独自の機能を発揮し,活躍する場をつくっていく

川島 私がはじめてヘンダーソンに触れたのは,外来のいちナースの時でした。とにかく習ったことが実践できないジレンマが積み重なり落ち込んでいる時に,『看護の基本となるもの』(日本看護協会出版会)が出版され,その中に実践のまさに珠玉の言葉が溢れていて,「すごい!」と思ったことを覚えています。

小玉 『看護の基本となるもの』のいちばんの見所は“ばらばらの看護行為を体系づけたこと”だったのではないでしょうか。それまでは,ナースを含めほとんどの医療者が看護に独自の機能があることを認識していなかったと思います。1961年の秋,翻訳した『看護の基本となるもの』を周りの医師に見ていただいた際,「看護って,こういう考え方をするのか」「やっぱり“看護”というものがあるんだな」という反応がありました。

川島 昔,看護は「誰にでもできることで,わざわざ有資格者がしなくてもいいレベル」としか理解されなかった。一つひとつの行為に意味があると認識される契機が,1948年(昭和23年)に制定された保健婦助産婦看護婦法(現在,保健師助産師看護師法)でしたが,その中の二大看護業務のうちの療養上の世話が,看護独自の機能であると気づいたのは,かなり後,60年代半ばに入って,ヘンダーソンの“看護の基本となるもの”が紹介されてからのことでした。

小玉 基本的欲求に基づく生活行動援助,つまりその人が自分の健康にプラスになるように生活行動をするのを助ける,という看護の独自の機能には,診療の補助行為も取り込むことができます。ただ,診療の補助行為を生活行動援助と区別するほうが扱いやすいというか教えやすいというか,とにかくわかりやすいのかもしれません。例えば,「輸液の調整・管理」は“適切に飲食する”という生活行動の,「包帯する」は“環境の危険因子を避ける”や“肢位を定める・移動する”という生活行動の,それぞれ援助です。ヘンダーソンは“医師の補助”とは言っていません。医師の診断・治療がもっとも効果をあげるようにナースは患者の生活行動を助けるのです。

川島 ヘンダーソンの看護の視点・考え方はすばらしいと今も思っています。ですが,日本の看護界で広まっていく中で,本来の視点・考え方と違った形で伝わった部分があります。例えば教育現場では,基本的ニードを個々に考えさせた時期がありましたよね。本当なら排泄の援助から身体の清潔,さらにコミュニケーションへというように有機的に,全体を統合する方向でヘンダーソンは述べているのですが,このような理解に辿り着くまでに,少し遠回りしてしまったと思います。

小玉 その回り道する中で,ロイやオレムなどいわゆる看護理論がでてきました。それらのほうが看護は人間をどう見るかが明解で,アセスメントツールとしての形も整っていましたから,ナースの関心がそちらへ流れてしまった。新しい理論,つまり看護の概念枠組みが出されるたびに看護を見る見方を変えてしまう方もいましたね。

川島 そして「ヘンダーソンは古いのよ。あの人は理論家じゃなくて実践家よ」と,オレムやロイといった理論家を実践家より一段高く見なして言われたことがあります。しかし,「看護を高く評価し,その価値を証拠をもって証明しなければならないのは,看護実践家たちである」とのヘンダーソンの一言が表すように,すごく大きな課題を実践家は与えられていると思うのです。今後,ナースが行う生活行動の援助によって治療効果がより増すことを,一般の人たちが認識するようになれば,より高いレベルの看護を求める社会的ニーズが高まっていくと思います。その時,実践家は今まで以上に力を発揮する場ができるのでしょう。

小玉 ナースの行っていることが看護なのだと思いがちなナースたちに,ヘンダーソンは「独自の機能を発揮してはじめて,看護は世の中をよい方向へ変えていく力になる」と言っています。ナイチンゲールの晩年のDeeds,not words,不言実行というと単純になってしまいますが,「知っているだけではだめ,行ってこそ」に通ずると思います。

川島 いまのように,生活行動の援助がだんだん希薄になり,されなくなったら,看護が進むべき方向とは反対の方向に引っ張られてしまいます。これからはいままで以上に,社会の人たちに看護に対するニーズを,ナース自身がつくっていかなければいけないのでしょう。ですが,一般の方たちの意識との隔たりは大きいです。

小玉 多くの場合人々は,いま直面している切羽つまった状況の原因を取り除くこと,痛みの原因を取り除くことを求めますから,看護あってこその医療の効果はなかなかわかりにくいでしょうね。

川島 そうなのです。でも,看護を展開する場をつくるのはナースでなければいけない,とヘンダーソンは書いています。私は,いま倫理の講義も担当しているのですが,看護倫理というのは,日頃自分たちがあたり前と思ってやっていることを振り返ってみて,それが,患者さんや,患者さんの家族をどれだけ苦しめているかという視点に立って検討して見直すこと。それが,倫理の基本だというふうに言っています。ヘンダーソンの書いてあるものをいろいろ読んでいくと,最後にはそこに行きつくのだと感じています。本来されていなければいけないことが,満たされていないことがあまりにも多いでしょう。皆,我慢している。

小玉 私も倫理に関しては,ナースの倫理観の程度の測定だとか,そういうことばかりが膨らんでくるのが,実に妙だと思っています(笑)。ですから一歩引いて見ていますし,川島先生のおっしゃるとおりだと思います。

科学技術に流されないために看護本来の姿を胸に抱く

川島 今回キーワードとして取り出したいものは,「ハイテクノロジー時代にあって看護とは」です。現代は,ナースはやりたいと思っている看護ができない,とジレンマに感じてしまうほど,科学技術の波に流されているのではないか。「このままだと,看護はなくなってしまう」という危機感を,私は持っています。

小玉 病棟には端末が溢れ,看護診断分類や標準看護計画が使われているため,患者さんに向き合って,いまこの方に必要なことは何か……と考えなくてもよいのが現状だと思います。一人ひとりの,特に入院患者さんの幸福度が上がるには,やはり「この方には,いま,どういう手を差し伸べる必要があるだろうか」と考えるナースがいることが,いちばん効果的なのですが……。

 診断や効率などで頭をいっぱいにする前に,ナース本来の働きは何かということを,一度立ち止まって考える時だと思います。学生時代には「看護学概論」などで「看護とは何か」という古くて新しい問いを考えますが,実際にナースとして現場で働き出すと考える時間を持てない。それでも,ナースとして一生懸命成長しようとしている人たちは,ふと,「卒業した頃の私に戻れるだろうか」と思うようです。卒業生からその言葉どおりのことが書かれたハガキをもらい,「ええ,戻れますとも。あなたがそう思っている限り」と返事を書きながらべそをかきました。教えてきたこと,一緒に考えてきたこと,実習で大事にしてきたことと現場との大きなズレを知って,です。

川島 入院を体験されたナースの方たちとお話をした時,「とにかく看護が変わった,自分たちが期待していたケアを受けられなかった」と皆が口にしました。何が変わったのかといいますと,ナースが体に手を触れなくなったということです。膝が痛いと訴えていても,膝を触ってくれたナースは一人もいなかったと……。なぜそうなってしまったのでしょうかと。

 原因の一つにコンピュータがあると考えています。なぜなら,看護業務をするためにはコンピュータがOKしなければできないようになってしまったからです。そのためにナースは皆,ナースステーションでコンピュータの操作に集中してしまい,患者さんが廊下を通っても,ドアのところへ行っても,誰も患者さんを見ない。それがあたり前の状況では,新人のナースたちがまず先にコンピュータの操作を覚えることに集中するという悪循環ができあがっています。

小玉 自分がベッドサイドで掴んだことよりも,コンピュータが出した答えのほうを信じるようになってしまっている。でもそうじゃないんだ,ということを,ヘンダーソンの看護に戻って捉えていただき,本来の看護を思い出してほしいです。

川島 そうですね。皆で,「これはいったい何?」とか,「現場で進んでいることと,ここに書いてあることの共通性はないかしら」というふうにこの本を開いてくれたらと思います。

 看護は,人々の暮らしから生まれた専門職ですから,その人が暮らしの中で気持ちが良いこと悪いことを,ナースは敏感にキャッチし,ケアを行っていかなければいけないと思います。ヘンダーソンもまさにそういうことをおっしゃっていると思います。昨今,業務のスリム化や他職種への委譲という話が出てくる時に,「ナースでなくてもできる仕事」という考え方をしますが,それはとてもおかしいことです。誰が行うことがいちばんよいのか,と考えることが必要だと思いますし,それがヘンダーソン的でいいですね。

看護の主体は患者さん自身

川島 小玉先生は,「毎日がヘンダーソン」と書いていらっしゃいますが,本当に毎日,ヘンダーソンの示す看護ができれば安定していられると思います。ですから私は,現場のナースたちにもう一度,ヘンダーソンにかえって看護を考えてもらいたい,実践してもらいたいと思っています。理論でもなんでもいいので,とにかくヘンダーソンに戻りなさいと言いたい。

小玉 臨床家であれ,教師であれ,ナースとして「自分はこの頃なんとなく気持ちが抜けているところがあるかな」と思う時に,ヘンダーソンの言葉に触れたら元気が出てくる,と私は確信しています。ヘンダーソンさんが亡くなった時(1996年3月)に,雑誌『看護』(日本看護協会出版会)が「ヘンダーソンの遺産」という特集を組みました。その中に,シスター寺本松野が書いていらっしゃいます。看護をしている日々に,ちょっと心がかげってきた時というか,何かあまり熱中できなくなる時,全身全霊で看護するのが,ちょっとしんどくなった時に,ヘンダーソンの『看護の基本となるもの』を開くと,すぐさま奮い立って,「ああ,やっぱりやろう」という気持ちになる,と。シスター寺本がしょぼくれた気分になられたことはめったにないはずですが,それでも,そのような時,ヘンダーソンから元気をもらっていらしたのですね。

川島 そうですね。「看護の真髄,あるいは基本的看護ケアが人類のしあわせにとって不可欠と見なされなくなるようなことは,決してない」と書かれています。これはすごく大事なことです。「じゃあ,看護の真髄って何なの?」と言ったら,ヘンダーソンは,看護の独自の機能をヘルピングアート,あるいはサイエンスとおっしゃっていますよね。

小玉 援助という言葉は,『看護の基本となるもの』から出てきました。“helping patient to~”“helping patient with~”と両方の書き方がありますが,援助の主体はその人,患者さんであって,その人が行動するのを助ける。その人が自分の健康にプラスになるように行動するのを助ける。その援助は「してあげる」ものではなくて,その人がいま自分の健康にプラスになるように生活行動をあれこれするには体力,知識,意思の力のどれか,あるいはどれかとどれか,あるいは全部が足りない時にそこを助けるのです。ここに注目した人は,意外に多くないのですが,看護援助という言葉だけは流布しました。

 私は,ナイチンゲール後の看護の進歩のいちばんはっきりしたところは,やはり「主体はその人」という考え方だと思います。人間社会の進歩が看護にそれを求め,ヘンダーソンがそういう時代を生きて,ごく自然に「主体はその人」という言い方で看護を表現したことの功績は大きいと思います。ナイチンゲールの“put the patient~=患者をこれこれの状態に置く”から前進した画期的な変化だと思います。

川島 援助の話でいえば,「他者の皮膚の内側へ入っていく」と表現されているところ。このことは,皆,口では言うのですが,この意味をきちんと理解されている方は多くはないですよね。

小玉 そうかもしれません。ヘンダーソンは,“その人の身になる”というのでは不十分,“皮膚の内側に入るというセンス”のことと言われました。それができるナースを育てなければ,と。

「優れた看護」の達成感は患者さんとともに喜べる

川島 『看護に優れる』の中で,著名なナースたちだけでなくて,無名の優れたナースたちが,その背後にはたくさんいるのだということを書いてらっしゃいますよね。これは,すごく大事なことだと思います。

小玉 現場には知識・技能・洞察力・誠実さなどすべてを傾けて,その人の“皮膚の内側に入っていく看護”を実践しているナースたちがいることをちゃんと見ているということですね。

川島 そうです。それから看護に優れるとはどういうことかを探る目的は,真の医療の中で,優秀性を磨き上げていく,能力を身につけた人たちをたくさん育てる,学生が自分のもてる力を十分に伸ばして,試して,見積もって,自分で仕事を評価できるようにしていく,優れた看護ケアを行った時には必ず伴う達成感や満足感が得られる条件を提供することだ,と書いてあります。

 ナースの働く環境がこんなに厳しい状況の中で,超高速・過密な病棟で,辞めたくなったり,絶望したりする人が増えています。だからこそ,講演や講義をする時に,「石にかじりついても,この看護を……という気概を持ってほしい」とよく言います。そして,「その気概の源泉は,優れた看護をすること」と言うのです。そして,優れた看護について皆で考えていきます。優れた看護は,先ほど小玉先生がおっしゃったことなのですが。

 私が「優れた看護」という言葉を使った背後にあるのは,『看護の本質』(ヴァージニア・ヘンダーソン選集・第13章)の中に出てくる「看護の卓越性」があります。ヘンダーソンのその言葉に,私はすごく影響を受けて,そういう言葉を使っているんだ,と最近になって気がつきました。優れた看護を行う,そこにはすごい達成感があり,そして患者さんとともに喜べるはずなんです。その喜びが,これからも続けて働こうという気力につながっていくのよということを言っていたのです。

小玉 その達成感が,いまの看護過程を使って看護するというやり方の中ではあまり得ることができないのではないでしょうか。「自分の考えたこと,やったことは正しかった」という感触を持つことはあるかもしれませんが,患者さんとナースの両方の自己実現といったものは,得られにくいと思うのです。

川島 在院日数が短くなり患者さんを,「ほんとうによくなって,おめでとうございます」とお帰しできなくなったことも,ナースが達成感を得られなくなった一因でしょうね。

先入観を取り除き五感を使った観察を

川島 看護の科学といいますか,臨床能力や実践力が低下しているといわれていますが,その根源は何かと考えた時に,「看護過程」「情報の収集」「環境の整備」の3つがあると思っています。

小玉 基礎看護学の演習の第1に「環境整備」とありますが,学生にはチャンスがあれば,「これは朝の“おはようございますケア”,寝る前の“寝支度ケア”ですよ」と話すのですが,環境整備といわれてしまうと……。

川島 具体的に何をするかがわからないんですよね。だから,学生から「環境の整備をしてきました」と言われると,つい「何してきたの?」って,少しいじわるしてしまう(笑)。

小玉 ベッドを直す,包帯を整える,顔を洗う,排泄をすませる,お花の水を取り替える,などが自然な流れでできるとよいのですが。

川島 昔は,モーニングケアといって,小玉先生が言われたことすべてが含まれていて,朝のセレモニーでしたね。そして夜にはイブニングケアもありました。他に忘れられていることに,今はよく情報収集といわれている観察があります。情報収集というと,自分の目で患者さんを見ずに,カルテに書かれていることや,ドクターに聞いたことで終えてしまう。

小玉 観察については,ナイチンゲールも『看護覚え書』で非常に力を入れて書いています。ナースに与えることのできる最も重要で実際的な知恵である,と。『ヴァージニア・ヘンダーソン選集』の第4章は,“観察の重要性”です。私も,観察という言葉が看護の授業から消えたことには,たいへん違和感を持っています。

川島 観察がなくなってしまったことはおかしいですよね。やはり,五感,自分の身体ツールを使って「見る,聞く,そして嗅ぐ」,そこがすごい基本なのに,それが忘れられてしまった。

小玉 情報収集ということでナースが調べまわるのは,観察ということから少し変質していると感じます。調べた情報を基に,患者さんの路線を決める。アセスメントからプランニングして,その時にアウトカムを予想して,介入――いやな言葉ですが――した後,「あ,当たった!」と思うのは,非常にナースの勝手だと思います。患者や家族とともに立てるとは言いながら,どうしてもナースが自分で立てる色合いの濃い計画のとおりに看護を行えば,患者や家族もきっと満足するはずという先入観を持ってしまっていないでしょうか? 計画した看護が,必ずしも患者さんのしあわせにつながらない時もある。患者さんに,「自分の気持ちはどうでもいいのか」と思われてしまうこともあるのでは。

川島 そうですね。ヘンダーソンも観察について書かれたところに,不正確な観察の三大原因として「見落とし」「忘れる」「先入観」を挙げています。ナースという職業集団は,先入観に陥りやすいのも事実です。先入観による不正確な観察を防ぐことは,一生かかってもできないかもしれません。ですから私はいつも「先入観で見てない?」と聞きますし,自問します。それが,安全性という点で考えると,症状の見落としや患者さんの訴えを軽視したりすることにつながっていくわけですよね。

何度読んでも新しい側面を見せるヘンダーソンの言葉

小玉 最後に,ヘンダーソンがなぜこんなにも魅力的なのかと考えると,人柄に思い至らないわけにはいきません。彼女はとても自然体で,自分を偉く見せようとしませんでした。古い表現ですが「徳のある人」なのだと思います。何よりフェアです。他の人がした仕事を引用する場合には,きちんと挨拶する。断らずに引用している人には“やんわり”と注意しますが(笑)。「徳のある人」に付け加えるなら「育ちのいい人」。いいことをあっさりとできる人でした。

川島 そういうヘンダーソンのすべてが詰まっているから,魅力的な言葉を紡ぎだせるのだと思います。亡くなられて何年も経ちますが,いま読み返しても新しい発見があります。それは自分の成長発達段階や問題意識によって,読み方が違ってくるからだと思います。

小玉 「読み返す機会をもてばもつほどに,ヘンダーソンのメッセージが自分の看護する日々のあれこれと響きあい,また一つ視界が開ける」と私は選集の訳者あとがきに書きました。

川島 そして読むところの重さの違いで,自分がどういう事で悩んでるのか,躓いているのか,自分にとっての道標にもなりますよね。

小玉 そうなのです。ですが,あまり読まれなくなっています。

川島 残念ながらそうです。寝る前になんとなく開いてみたところ,1ページずつでもいいので読んで看護についてもう一度考えてみてほしいですね。

小玉 本当にそう思います。本日は,ありがとうございました。


川島みどり氏
日本赤十字看護大学教授
1951年日本赤十字女子専門学校卒業後,20年にわたる日赤中央病院勤務などを経て,84年健和会臨床看護学研究所所長。2003年より現職と兼務。半世紀にわたって日本の看護界を現場の視点で支えることをめざし多方面で活躍した実績が認められ,07年にナイチンゲール記章を受章。『キラリ看護』『看護管理覚え書』『歩き続けて看護』『はじめてのプリセプター 新人とともに学ぶ12か月』(すべて医学書院刊)など著書多数。

小玉香津子氏
聖母大学教授
1959年東大医学部衛生看護学科卒。同大基礎看護学講座,神奈川県立衛生短大,日本看護協会出版会を経て91年日赤看護大教授,99年名市大看護学部教授・学部長。2004年から現職。この間を通じてF・ナイチンゲールおよびV・ヘンダーソンの著作の翻訳と研究に従事。訳・著書に『ナイチンゲール著作集』(現代社),『ナイチンゲール』(清水書院),『看護の基本となるもの』『看護論』(日本看護協会出版会)など多数。