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第3392号 2020年10月19日


【座談会】

がん医療に必要な臨床倫理

清水 千佳子氏(国立国際医療研究センター病院がん総合診療センター 副センター長)
田代 志門氏(東北大学大学院文学研究科社会学専攻分野 准教授)
桜井 なおみ氏(キャンサー・ソリューションズ株式会社 代表取締役社長)


 がん医療は近年さまざまな治療法や検査法の開発が進んだことで診療の選択肢が広がる一方,治療方針の決定に患者の参加が求められ,臨床倫理を問われる場面が増加している。新たに生まれた臨床倫理的な問題に対し,医療従事者はどのような感覚を磨いておくべきなのだろうか。

 このほど,がん医療の世界の最先端を行く,米テキサス大MDアンダーソンがんセンターのメンバーによって編まれた臨床倫理テキストの翻訳版『がん医療の臨床倫理』(医学書院)が上梓された。監訳を務めた国立国際医療研究センターの清水氏を中心に,臨床倫理の研究者の立場から田代氏,がん患者当事者の立場から桜井氏の3氏が,これからのがん医療における臨床倫理の在り方を議論した。


がん医療に起きたパラダイムシフトの功罪

田代 がん医療の現場では,確かな正解にたどり着きがたいジレンマを抱える状況に出合うことは多々あると思います。例えば医師と看護師の関係や医師と患者さんの関係,患者さんとそのご家族の関係など,挙げ始めたらきりがありません。清水先生は以前からそうした場における臨床倫理の重要性を説かれていますが,そもそも倫理にかかわる問題を意識したのはいつ頃ですか。

清水 きっかけは,チーフレジデント時代の2003年に担当した,ある若い女性患者さんとの出会いです。彼女は根治のための選択として最善策と思われた術後化学療法をためらっていました。それは自身の妊孕性に影響が出るためです。それまでがんの予後の改善を第一に考えて治療に当たることが最善と考えてきた私にとって,次代に生命をつなぐことを優先した彼女の選択にハッとさせられました。この体験が私の臨床倫理への関心の原点です。

田代 なるほど。私は,2000年代初頭を日本の医療における一つの転換期だと考えています。例えばQOLやインフォームドコンセントの概念が,現在のような形で日本の医療現場に定着したのがちょうどその頃です。「疾患の治癒以外にも重要なことがあるのではないか」という考え方が浸透し始めました。

桜井 がんの病名告知が話題となったのも同じくらいですね。

田代 ええ。がんの病名告知は1990年代からがんの専門病院でいち早く導入されましたが,一般的になったのは2000年代からと言えるでしょう。患者さんの人生と生活の事情を考慮して医療を組み立てなければならない,というパラダイムシフトが起きていたと考えられます。

清水 同じ頃にインターネットが普及し始め,診療ガイドラインも公表されるようになったと思います。医療情報へのアクセスが手軽になり,医療従事者と同じレベルの医療情報を患者自ら入手できる環境になりました。患者さんから見える医療の姿は大きく変容したはずです。

桜井 私は2004年に乳がんと診断されました。印象に残っているのは「これから難しい決断をしなければならない場面がたくさん出てきます。一緒に考えていきたいので,薄くてよいから乳がんの本を一冊読んでください」という主治医からの言葉です。告知された当時私は37歳で,単に治癒を目的とした治療法の選択だけではなく,妊孕性や経済面などさまざまな問題も踏まえた判断を下さなければならず,頭を抱えたことを覚えています。ただ振り返ってみれば,今ほどはまだ選択肢が多くなかったと思います。今の患者さんは,より深く,より多くのことを,タイミングを逃さずに考えなくてはなりません。

清水 当時は大規模なRCTで有効性が示されれば全員がその治療法を選択していましたし,診療ガイドラインが策定されたことでがん医療の標準化が進展しました。一方で,医療事故訴訟を通して医師が防御的になったせいか,いつしか診療ガイドラインの推奨グレードに従った治療を行うことが目的化してしまい,患者との対話の乏しいがん医療が行われるように変化していきました。もともと診療ガイドラインは診療の道標を示す役割に加え,診療に迷いが生じた時の対話の材料を提供する役目を担うことをめざし策定されたはずです。しかし後者の役割は忘れ去られてしまったのです。

田代 診療ガイドラインの推奨レベルが高くない治療選択をすると罪悪感を抱く医師も出てきましたね。がん医療の標準化に診療ガイドラインが果たした役割は大きい一方で,医師が過度に予防線を張るようにもなってしまった。

桜井 本来の診療ガイドラインが策定された意義からの乖離が起きていますね。

清水 この状況に鑑みて,一部の学会ではすでに医師と患者さんとのSDM(Shared Decision Making)を前提としたガイドラインの見直しが始まっています。診療ガイドラインの本来の意義を取り戻すため,同様のコンセプトの導入がさらに広まることが望まれます。

シンプルに「患者の最善」を考えにくい状況がある

田代 少し前置きが長くなりましたが,昨今のがん医療の状況を共有できたと思います。では本題に戻って,臨床現場で倫理的な問題が浮上してくるケースとはどのようなものなのでしょうか。

清水 よくある例を挙げれば,がんの終末期に抗がん薬を投与し続けてほしいと考える患者さんと,患者さんの状態を総合的に判断して抗がん薬投与を中止すべきと考える医師の間ですれ違うというものです。このケースでは,患者の意思を尊重し希望通りに対応すべきとの意見もあるでしょうし,医師として絶対に抗がん薬は投与してはならないという意見もあるでしょう。「そもそも医師と患者間の意思疎通が図れていないためにすれ違いが起きるのでは?」とのコミュニケーション不足を指摘する意見も出るかもしれません。思うところは人それぞれだと思います。

 このように医師と患者の意見が食い違うような問題に対しては多角的な視点での議論が必須で,医療従事者間で積極的に話し合うだけでなく,患者さんやご家族とも深く話し合う必要があります。診察室の中で時間を掛けず一方的に治療方針を決めてしまうのは避けなくてはなりません。

桜井 同感です。患者側の意見を述べるとすれば,医師には治療方針を提案する根拠や,医療従事者間でなされた議論を端折らずに説明してほしいということです。医療従事者は患者のことを真剣に考え,事前のカンファレンスで侃侃諤諤(かんかんがくがく)の議論をしている。にもかかわらず,その事前の積み重ねを知らずに「あなたにはこの選択が適切です」と議論の結果だけを聞かされると,患者からすれば,ものの数分の診察だけで自分の人生に判断が下されたような気持ちにどうしてもなってしまいます。

 私は患者会活動を通じて,われわれ患者の想像以上に患者のことを真剣に考えている医療従事者がいることを知っているからこそ,このような気持ちのすれ違いが起こることを本当に残念に思っています。がん医療の形が入院治療主体から外来通院治療主体へと変化したため,まとまった時間が確保しづらい問題もあると思いますが,解決の糸口はあるのでしょうか。

田代 あくまで想像の域を出ませんが,この問題の裏には「患者さんに対し迷っている姿や不安な姿を見せてはならない」という「医師の美学」が影響しているのではないでしょうか。迷いを見せずに「正解」を伝えてあげるのが専門職の正しい在り方であると。

清水 思い当たる節がありますね。一方で患者さん側も,自ら得た医療情報をもとに結論だけにこだわり,「A療法はどうですか?」「このウェブサイトではB療法が効くと書いてありました」と,専門家のように振る舞う状況も少なくありません。今後の人生を見通した深い会話が診察室でできなくなっています。

田代 診察室が交渉の場となってきているように感じますね。人間関係や信頼関係をベースにしながら診療方針について考えなくてはならないにもかかわらず,診察室でお互いに手の内の探り合いをしています。本来,医療とは病む人がいて,その人たちの抱える問題を医療者が解決するというシンプルな構造であり,関係者が目的を共有しやすかったはずです。しかしながら,今や医療訴訟の懸念や病院経営の問題などの利害が交錯し,「この患者さんにとって何が一番善いことなのか」という当たり前の命題を考えにくくしています。この命題を再確認し,具現化するための道具として臨床倫理が存在しています。

臨床倫理とは患者ごとに医療の目的を問い直すこと

桜井 清水先生,田代先生が在籍していた国立がん研究センター中央病院ではジレンマ・メソッド(1)を用いた倫理カンファレンスが行われていますよね。この取り組みも臨床倫理を再確認するための方法なのでしょうか。

清水 その通りです。端的に言ってしまえばジレンマ・メソッドとは,考えの異なる他者と話す訓練であり,相手の懐に飛び込むための方法論だと考えています。田代先生は倫理カンファレンス自体にどのような印象を抱いていますか。

田代 「患者さんにとって最も善いことを提供する」という医療の本質に立ち返る時に,多職種でいつでも話し合える組織が構築されていれば,特別に倫理カンファレンスを設ける必要はないと考えています。けれども現在の医療現場では,こうした場を意図的に設けない限り,難しい価値判断を含む場合になかなか多職種で率直に話し合うのが難しい,という事情があるように思います。

桜井 私も患者の一人として医療に携わるようになってから,田代先生と同じ印象を抱いたと同時に「医療はもっと社会化されるべき」と強く思いました。私がコンサルティング会社で勤務していた頃に取り組んでいた都市計画の仕事では,「こういう街をつくりたい」という基本計画さえ共有できていれば,ゴールに向かって職種や立場,会社の大小にかかわらず皆があらゆる提案をしてくれます。翻って医療に置き換えてみると,選択肢が多岐にわたる上,かかわる職種もさまざま存在するにもかかわらず「最終的にこうしよう!」という議論が少ないことに違和感を覚えたのです。

田代 なるほど。ただ,かつての医療には「治癒して社会復帰」という基本計画が明確に存在していたため,そもそも改まって議論する必要がなかったとも言えます。患者の声を聞かずとも関係者全員が同じ方向を向いて医療が提供できていた時代があったのです。それが今は逆に,がん医療の進歩に伴って「患者の希望した医療をそのまま提供することが正義である」と理解されるようになってしまったのかもしれません。

清水 現在は少しいびつな医療の形と言えるのかもしれませんね。

田代 ええ。もちろん患者さんの意見を尊重することは当然です。しかし患者さんには見えていないけれど,専門家である医療従事者には理解できていることもあるはずです。そのため患者さんごとに医療の目的を問い直す議論が求められるのです。

清水 おっしゃる通りです。もしも治癒ではない別の部分に目的が見いだされた場合は,医療従事者側の意見と患者側の意見を重ね合わせて基本計画を改めて練っていく。そのプロセスの中では,個別の事情を見極めながら真の問題を解こうとする臨床倫理の考え方が助けになるでしょう。

近い将来,医療経済の視点を含めた議論は必至

桜井 一方で患者と向き合おうとすればするほど,がん医療という枠組みからはみ出してしまう問題も存在します。がん領域では高額な薬剤が続々と登場したこともあり,医療経済的な問題が個別の診療に入り込みつつある印象も受けます。倫理的な課題とともに医療経済の視点も併せた議論が医療従事者には要求されているのではないでしょうか。

清水 診察室における患者さんとのやり取りの中で,医師の立場ではどうすることもできない経済的な問題や複雑な社会的な背景が絡んでくるとつらい気持ちになります。また,この議論で念頭に置かなければならないのは,組織人としての医療従事者の役割です。医療機関に勤める以上,組織の方針に従った働きが求められます。すなわち,組織としてどのようながん医療を提供したいのかという明確なビジョンが定まっていなければ,医師個人のレベルでは判断できないテーマでもあるのです。世界有数のがん治療施設である米テキサス大MDアンダーソンがんセンターのメンバーが編集した臨床倫理のテキスト〔翻訳版『がん医療の臨床倫理』(医学書院)〕の冒頭の第1章で組織論を解説しているのはそうした視点を意識してのことでしょう。

桜井 田代先生は医療経済と倫理問題をどう考えますか。

田代 押さえておくべきことは二つあると思います。一つは個々の医療従事者に経済的な効率性を求めてはならないこと。個別に医療従事者が判断しても恣意的になり全体最適にはならないからです。特定の患者さんだけに不利益が生じる可能性もあり得るため,現場の医療従事者に経済的な問題を考えさせるのは良い仕組みだとは思えません。

桜井 もう一つは何でしょう。

田代 社会全体の合意として何かを「削る」ための意思決定の仕組みです。日本ではこれまで取り組んできたことをやめることはマイナスの印象を与えやすく,時に大きな反発を引き起こします。特に医療分野における削減作業はセンシティブな問題を含んでおり,結論が先送りにされがちです。しかし,貴重な資源を有効に活用するためには「何をやめるのか」という議論は今後避けられません。場合によっては医療以外の予算を「削り」,医療に供給すべきだ,ということも考えられます。いずれにしてもそうした厳しい政策的な判断を可能にする意思決定の仕組みが必要です。

清水 医療技術の高度化でより一層複雑化するがん医療を持続可能な体制にしていくのは,なかなか困難な問題です。政策や組織レベルでの多面的な議論はもちろん重要ですが,現場レベルでも医師が倫理的な感性とコミュニケーションの力を磨き,医師と患者が対話を深めることで無駄を減らしていけるのではないかと思います。

 選択肢が増えがん医療が高度で複雑になっても,がんと診断された人が生きやすい社会を実現するために,真剣に向き合いたい課題ですね。

(了)

参考文献
1)[特別企画]対話の時代の臨床倫理 ジレンマ・メソッド入門.Cancer Board Square. 2019;5(3):547-85.

:オランダを中心にいくつかの欧州諸国で実施される,MCD(Moral Case Deliberation)と呼ばれる臨床倫理の事例検討法の一つ。医療者が直面する倫理的ジレンマについて,当事者の一人が事例提供者となり,訓練されたファシリテーターによって多職種での話し合いを進めるもの。10人程度の参加者が車座になり,45~90分程度掛けて一つの事例を検討する。


しみず・ちかこ氏
1996年東京医歯大医学部卒。国立がんセンター中央病院(当時)にて研修,米テキサス大MDアンダーソンがんセンター留学を経て,2003年国立がん研究センター中央病院乳腺・腫瘍内科。17年国立国際医療研究センター乳腺・腫瘍内科診療科長。19年より同センターがん総合診療センター副センター長を兼務。監訳書に『がん医療の臨床倫理』(医学書院)。

たしろ・しもん氏
2000年東北大文学部卒。07年同大大学院文学研究科博士後期課程修了。博士(文学)。日本学術振興会特別研究員,東大大学院医学系研究科特任助教,昭和大研究推進室講師,国立がん研究センター生命倫理部長を経て,19年より現職。専門は,医療社会学,生命倫理学。『みんなの研究倫理入門』(医学書院)が近日発行予定。

さくらい・なおみ氏
1967年生まれ。大学で都市計画を学び,コンサルティング会社にて都市整備や環境学習,各種博覧会の企画などの業務に従事。37歳で乳がん罹患後,自らのがん経験や社会経験を生かし小児,AYA世代を含めたがん患者・家族の支援活動に取り組むキャンサー・ソリューションズ株式会社を2009年に立ち上げ,現在に至る。一般社団法人CSRプロジェクト代表理事,NPO法人HOPEプロジェクト理事長。