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第3386号 2020年9月7日


【対談】

感染症教育,次なる課題は

矢野 晴美氏(国際医療福祉大学医学教育統括センター副センター長 教授/感染症学 教授)
上原 由紀氏(聖路加国際病院臨床検査科部長・感染症科)


 2002年9月,米サンディエゴで開催された米国感染症関連学会(ICAAC)の会場で,日本人医師数名が顔を合わせていた。当時米国で感染症科の研修を受けた,あるいは受けているさなかの者たちだった。「このネットワークを日本の感染症診療の発展に生かせないか」。参加者の一人,矢野晴美氏はメーリングリスト(ML)による情報共有を思い立つ。その名も「日本の感染症科をつくる会」。会員を増やした同会は2005年,日本感染症教育研究会[IDATEN,ML登録者数9775人(2020年8月25日現在)]へと発展し,臨床感染症診療と教育の普及・確立・ 発展を目的に,全国各地で講義やセミナー合宿を今日まで続けている。

 IDATENの発足から今年で15年。この間,国内外で数々のアウトブレイクが起き,現在も新型コロナウイルス感染症との闘いが続く。一連の経験から見えてきた日本の感染症教育の成果と課題は何か。IDATENの初代代表世話人を務めた矢野氏と,現在の代表世話人である上原由紀氏の二人による議論は,医学教育の在り方にまで及んだ。


上原 IDATENは私にとってセンセーショナルなグループでした。提供されるコンテンツがどれも新鮮だったからです。

矢野 上原先生がIDATENに参加したのは,研究会の発足間もない時期でしたね。

上原 はい,2005年です。京都の洛和会音羽病院を訪問した際,大リーガー医として教えていた矢野先生に,初めてお会いしました。

矢野 IDATENの発足式を兼ねた合宿の勉強会を大野博司先生(洛和会音羽病院)が開催して。懐かしいですね。

上原 ええ。女性の感染症指導医が少なかった当時,矢野先生のカンファレンスや回診に感銘を受けたのを覚えています。IDATENが私に鮮烈な印象を与えたのは,何と言ってもケースカンファレンスです。今や全国の病院で行われているインタラクティブな教育手法は,当時まだ目新しかったと思います。どのような狙いがあったのですか?

矢野 会場に集まった演者と参加者が鑑別診断を一緒に考える場を提供することです。症例を用いた臨床推論の機会を提供する質の高いカンファレンスは,既に北米では教育の一環として毎週のように行われていました。そこでIDATENも,臨床現場の先生方からの症例提示を中心とする年4回のケースカンファレンスを始めました。

上原 1つの症例から徹底的に学び尽くす醍醐味がありました。青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』(医学書院)が2000年に出版され,海外で感染症を学び帰国する先生も増えていた時期。そうしたオーソリティが登壇するIDATENのケースカンファレンスは,刺激に満ちた学びの場でした。あらためて,IDATEN発足の経緯をお話しください。

矢野 始まりは2002年に私が代表発起人として立ち上げた「日本の感染症科をつくる会」というMLでした。MLの最初のメンバーは,この年に米国で開催されたICAACに日本から参加した先生方です。この地で築いたネットワークを維持しようと岩田健太郎先生(神戸大)らと立ち上げ,その3年後の2005年にMLの登録者が550人を超えたのを機に,実質的な形のある研究会としてスタートしました。発足初期の世話人として大曲貴夫先生(国立国際医療研究センター)も参加されていました。

繰り返された混乱,見えた課題

上原 初代代表世話人となった矢野先生は,IDATEN創設と時期を同じくして国内の大学病院に感染症科を設立されています。

矢野 2005年に米国から帰国後,自治医科大学で感染症科をゼロから立ち上げました。2000年代前半,感染症科のある病院は主として沖縄県立中部病院や聖路加国際病院,都立病院の一部のみでした。そこで,まずは感染症科の役割を認知してもらうところから始めなければならなくて……。

上原 感染症科を立ち上げ教育を担うのは,並々ならぬ忍耐力やコミュニケーション力が必要だったのではないでしょうか。コンサルテーションシステムを院内で機能させるにも壁が立ちはだかる場面が多かったと聞きます。

矢野 おっしゃる通り,当初は感染症科へのコンサルテーションが診療報酬になかったため,病院の経営陣から評価されにくい診療科でした。感染症科の「認知・普及・確立」を目標に,血液培養2セットの必要性や,静脈注射薬による抗菌薬の適切な投与量や投与回数についてハンズオンで周知を進め,同時に添付文書の改訂を働き掛けました。

上原 多職種からなる感染制御チーム(Infection Control Team:ICT)や抗菌薬適正使用支援チーム(Antimicrobial Stewardship Team:AST)の設置,ICD(Infection Control Doctor)をはじめとする感染制御を担う各職種の専門資格が創設されるなど,感染症領域は近年大きく進展しました。IDATENの発足,そして大学病院での感染症科立ち上げから15年を振り返っていかがですか。

矢野 IDATENでは感染症を専門とする全国各地の仲間が心を一つにし,臓器横断診療を推進する原動力になりました。かつて2001年に米国で起きた炭疽菌バイオテロ当時,国内では感染対策の概念と実践がまだ十分に普及しておらず,炭疽菌対応の情報共有や標準予防策の概念を伝える講演などに奔走しました。

 その後も2003年のSARS,2009年の新型インフルエンザと世界を震撼させる事例が相次ぎました。

上原 SARSの流行時,私は都内の病院に勤務していました。「感染者が来たらどうしよう」との不安が院内を駆け巡り,対策を検討する会議は科学より感情が先行して紛糾したのを覚えています。

矢野 SARS患者の診療を拒否する医療機関も一部出るなど現場は混乱しました。2009年の新型インフルエンザの際は発熱外来が設置されたとはいえ,感染症専門医は少なく診療体制も脆弱でした。PCR検査の感度,特異度の概念や解釈が十分普及していなかったこともあり,混乱が繰り返されたのです。

感染症診療は活動の質を見る時代へ

上原 一連の経験から,感染対策を各医療機関で主導できるリーダーの育成が求められました。翻って今回の新型コロナウイルス感染症における日本の状況を,矢野先生はどう見ていますか。

矢野 国の制度やロジスティクスの問題,保健所機能や感染症疫学の専門家不足など多くの課題が明らかになりました。その中で,臓器横断の感染症診療を学んだ仲間が全国各地の医療機関でリーダーシップを発揮し,情報発信を行うなど活躍する姿は目を見張るものがあります。一方,私も従事したダイヤモンド・プリンセス号の感染者対応や,その後の国内への感染拡大の経験から,感染対策に関する現場の医療者の確かな知識や,平時からの実践が問われていると認識しました。

上原 今でこそ多くの大学病院や市中病院に感染症科ができ,IDATENで学んだ同じ志を持つ方が活躍する反面,新型コロナウイルス感染症は病院ごとの感染症診療のレベルの差を顕在化させたとも感じています。

矢野 おっしゃる通り,旧態依然の感染症診療が行われている病院もあり,見直しが必要だと思います。

上原 矢野先生の世代は,他科と協力して感染症診療や感染対策を行う地道な活動により,感染症専門医の立ち位置を一から作り上げてこられました。感染症専門医としては,他科のスタッフや院内各部署との関係性を構築し,時には言いにくいことも言いながら,施設全体の感染症診療の質を高める技術が重要だと思います。感染症専門医が各施設1人だけの状況もまだ多い中,専門医をめざす若手にはぜひ身につけてほしいスキルと考えています。

矢野 大切な視点です。これまでのように,保険診療点数が付くからと感染症部門に多職種を配置するだけでは不十分です。ポストコロナ時代を見据えた感染症診療は,いわば活動の質を見る時代になるでしょう。質の向上には,血液培養2セット採取の徹底や抗菌薬の適正使用など今や常識とされる基本知識を,感染症を専門としない医療者も身につけることが求められます。日本の感染症診療は今後,「形」から「質」への転換が望まれます。

教育科学に基づいた成人学習理論の導入を

上原 次の5年,10年先の感染症教育について,矢野先生はどのような展望をお持ちですか。

矢野 感染症教育にとどまらない,医学教育全体のパラダイムシフトが必要と感じます。海外に目を向けると,シンガポールは新型コロナウイルスの対応で迅速かつ専門性の高い意思決定を行い世界の注目を集めました。その一因に,同国における医学教育の目覚ましい底上げがあったとみています。

上原 医学教育の歴史が比較的浅いシンガポールで,どのような経緯があったのでしょう。

矢野 同国では2010年から,国のトップダウン式で医学教育プログラムを標準化する施策が取られました。研修病院には,卒後医学教育の国際標準化をめざしたACGME(米国卒後医学教育認定評議会)準拠の研修プログラムが整備され,科学的根拠に基づいた成人学習(adult learning)や,アウトカム基盤型教育プログラムによる到達度評価が導入されたのです。

上原 前職の順天堂大学ではシンガポールの医学生がしばしば来日し,総合診療科の病棟カンファレンスに参加していました。皆さん,大事な事柄について応用が利き,新しい事象を拾い上げる力も高いのが特徴でした。日本も成人学習理論を取り入れた教育が急がれるわけですね。

矢野 その通りです。成人学習を促進する基本原則に,①Contextual learning(文脈学修),②Constructive learning(構成学修),③Collaborative learning(協同学修),④Self-directed learning(自己決定学修)の4S/Cがあります。中でも,④の学びを自らコントロールできる人材の育成が21世紀型の教育と言われ,医学教育,特に教育科学の分野は国際的に発展しています。私が医学教育学を学んだオランダのマストリヒト大をはじめ国内外の高等教育機関では,教員の役割は「教える」ではなく,self-directed learningの促進との認識に転換し実践されています。

上原 自分で学べる人を育てる――。今まさに新型コロナウイルス感染症のような未知の疾患に立ち向かう中,その重要性を痛感しています。次々と変化する最新の知識を更新し,患者診療や感染対策,環境整備,それに目の前の課題解決に組織を越えたネットワークを作るなど,未知の事象に対応しなくてはなりません。解答がどこかに書いてあるものではないため,学ぶ力を鍛え,自ら頭を使い,科学的な決断力を持つことが大切だと実感しています。

 しかし日本の医療現場では,教える側の教育手法が経験則によるところが大きく,意識しなければ教育法を理論的に学ぶ機会を持つことができません。

矢野 現状は,自身が受けた教育を修正しながら自分の下についた後輩に教育を提供していくパターンが多いでしょう。かつて欧州の医学教育も教育のストラクチャーが明確でないまま,いわば「背中を見て学ぶ」教育が主流でした。しかし,精神論や根性論では立ち行かない時代を迎えています。日本も最新の教育科学に基づいた成人学習理論によって,教える側と学ぶ側が互いに効果的に学べる効率的なシステムの構築が急務です。診療がevidence basedの時代になった今,教育もbest evidenceに基づき提供することが求められています。成人学習におけるbest evidenceを,卒前から卒後・生涯教育まで一貫して取り入れ,現場で形を構築し実践する。そして柔軟に修正していかなければなりません。

新型コロナは,医学教育の価値体系をも変える可能性がある

上原 感染症について医学生に教える機会もありますが,微生物学や免疫学,薬理学などの要素を臨床にどうリンクさせて提示するかが課題です。どのような実践が必要とお考えですか?

矢野 現時点で最適と考えられる形は,成人学習理論を取り入れ自律的に学修を促進する統合的なカリキュラムを構築すること。それに加え,医学部入学早期から医療面接や診療現場に触れ,基礎医学と臨床医学の統合を図ることです。やはり,低学年で基礎医学,高学年で臨床医学を学ぶ従来のカリキュラムでは,基礎から臨床への知識の遷移に断絶が生じてしまいます。先述のcontextual learningを実践し,基礎医学を実践に生かす機会を提供しなければ,学修者自ら応用するのは難しいとされます。

 例えば,肺炎球菌に莢膜がありますね。それを単に「莢膜が病原因子になるから大事」と伝えても,どこでどう役に立つかの文脈を教えない限り,学んだ知識は生かされません。

上原 ともすると試験対策のための丸暗記で終わり,臨床に応用する興味も湧かない。矢野先生はそれを,臨床の場面にどう統合しているのでしょう。

矢野 本学の微生物学と臨床感染症学をブレンドした感染症学のコースでは,基礎系の講義で肺炎球菌について学んだ後,臨床医の私が教えるクラスで肺炎球菌の肺炎や髄膜炎,血流感染症の症例を提示します。脾臓摘出患者は莢膜を有する微生物に対し免疫が低下することを示すcontextual learningによって,知識の応用を図っています。しかし,それも試行錯誤の連続です。

上原 IDATENで長年行われてきた症例ベースで学ぶproblem-based learningを卒前でも実践されているわけですか。医学生には「基礎と臨床をできるだけ行ったり来たりして勉強するように」と口をすっぱくして伝えていますが,それをよりシステマティックな仕組みでなさっているのですね。

矢野 基礎と臨床の統合は言い古された言葉かもしれません。しかし,実質的に統合されたカリキュラムを構築する大学は限られ,日本の医学部において教育科学に基づくカリキュラムの構築はまだ道半ばです。それに学修者中心の教育は,一方通行のレクチャーよりも労力が掛かるため,実現にはシンガポールなどのように国を挙げた教育システムの改革が欠かせません。そこでまずは,教育科学に基づく医学教育のカリキュラムを全国に展開したいと私は構想しています。

上原 学修者中心の教育は一方通行のレクチャーよりも労力が掛かると大いに感じます。教育に本気で労力を掛けることについての動機付けが乏しいのは大学の重大な問題だと思いますので,国全体でのシステム改革が待ち望まれます。聖路加やIDATENでは「教育」が重要な柱になっているため,成人学習理論を用いた効果的な教育科学の視点を,労力を惜しまずに取り入れたいと思います。

矢野 医療者教育学は,奥の深いとても面白い学問です。人間がいかに学修するかがさまざまな側面から研究され,現時点で科学的にベストと考えられる教育方法が種々明らかになっています。学問に王道なしとはいえ,“弘法も筆を選んで”ツールを適切に使うほうが効果的に学修できます。効率化で生み出された新たな時間を,別の教育資源や日常診療に投入できる利点も生まれるでしょう。これまでの「伝統・直感・経験」を超えて,教育のベストプラクティスをめざしたいです。

上原 本日はありがとうございました。IDATENの設立当時の様子を伺い初心に帰るとともに,15年の間に変化した新たな教育理論も取り入れながら発展させていく必要があると考えました。コロナ禍でどのような方向性を持つか,IDATENの世話人や会員とも今後議論しながら進めてまいります。

矢野 感染症を専門とする私自身,感染症教育の質の向上をめざして走り続けてきました。新型コロナウイルス感染症による現場の大きな変化は,医学教育の価値体系をも変える可能性があると考えています。成人学習理論を踏まえた教育カリキュラムや研修プログラムを積極的に提供しながら,診療の質も同時進行で向上を図り,日本の医療に貢献したいと思います。

(了)


やの・はるみ氏(旧姓五味)
1993年岡山大医学部卒。博士(医学)。米ジョンズ・ホプキンズ大公衆衛生学修士(MPH),蘭マストリヒト大医療者教育学修士(MHPE),英ロンドン大熱帯医学大学院(DTM&H)。在沖米海軍病院などを経て,95年に渡米。マウントサイナイ・べス・イスラエル内科レジデント,テキサス大ヒューストン校感染症科フェロー,南イリノイ大感染症科アシスタントプロフェッサー。自治医大臨床感染症センター准教授,筑波大医学医療系教授/同大病院水戸地域医療教育センター感染症科を経て,2018年より現職。

うえはら・ゆき氏
1998年日大医学部卒。博士(医学)。国立国際医療研究センターで研修後,日大医学部臨床病理学教室(現・臨床検査医学教室)助手,聖路加国際病院感染症科フェロー,米メイヨークリニック感染症科短期客員臨床研究員,順大大学院医学研究科感染制御科学/総合診療科准教授を経て2019年より現職。20年よりIDATEN代表世話人を務める。