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第3381号 2020年7月27日


事例で学ぶ
くすりの落とし穴

与薬の実践者である看護師は「患者さんを守る最後の砦」です。臨床現場で安全かつ有効な薬物治療を行うために必要な与薬の知識を,一緒に考えていきましょう。

[第1回]看護師に求められる与薬の知識とは

今回の執筆者
柳田 俊彦(宮崎大学医学部看護学科臨床薬理学 教授)

監修 柳田 俊彦


 「看護師に求められる与薬の知識」とは一体どういうものなのでしょう。何をどこまで知っておくべきか,明確な答えを出すことは難しいと思います。では,「患者さんのための与薬の知識」としてテーマを変えてみるといかがでしょう。少しイメージできませんか? これから全10回の連載を通して,患者さんにとって安全かつ有効な薬物治療を行うために必要な与薬の知識について一緒に考えてみましょう。

看護師は患者さんを守る最後の砦

 看護において臨床薬理学教育が重視されているのはなぜでしょうか? 理由は明快です。看護師は,与薬の実践者として患者さんに直接薬を与え,その効果や副作用を最も間近で観察する立場にあるからです。また近年,医師,薬剤師と共に「患者さんを守る最後の砦」として,薬物治療に関して高度で幅広い知識が求められるようになってきているからでもあります。ここであらためて意識しておきたいのは「与薬は患者さんへの介入を伴う行為」であることです。患者さんへの介入を伴う以上,その安全性を担保するためには十分な教育が必要となります。

 より正確な現状をお伝えするために,一つ重要な調査結果をお示しします。それは全国紙5紙とインターネットで報道された,看護師が関与した医療事故件数に関する日看協による調査結果です。本調査結果をもとに集計し直すと,2007~12年の間に報道された305件中76件(24.9%),また死亡例112人中22人(19.6%)が注射・点滴と内服・外用を含めた与薬が原因でした1)。看護師が関与した数ある医療事故の原因の中で,共に第1位の原因です。この集計データはマスメディアで取り上げられた医療事故のため,看護業務上の全ての医療事故を反映させたものではありませんが,少なくとも法的責任を問われるような重大な医療事故は反映されていると思われます。与薬の重要性を再認識してもらえたでしょうか。

看護師が薬に強くなるメリットとは

薬にまつわる医療事故が減る
 薬物有害事象(Adverse Drug Event:ADE)が発端となった医療事故を発生段階別に明らかにした研究では2, 3),医師のオーダー時,看護業務時共にADE発生率は約4割を占める一方,医師のオーダー時におけるADEは,約50%が未然に防がれていることがわかります()。しかし,看護業務時の未然発見率に注目するとわずか2%にすぎません。つまり,看護師によるADEの大多数は未然に防がれることなく,そのまま患者さんに直結してしまうのです。そのため与薬に携わる看護師の薬物治療に関する知識が増えれば,医師のオーダー時や調剤時のADEだけでなく,看護業務時のADEもより多く未然に防げると考えられます。

 発生段階別のADE発生率と未然発見率(文献2より)(クリックで拡大)

患者さんがハッピーになる
 薬物―食品相互作用で有名なグレープフルーツジュースを例にとって考えてみましょう。薬を中心に与薬という行為をとらえると,グレープフルーツジュースは薬物代謝酵素CYP3A4を阻害するため,CYP3A4で代謝される薬物を投与する場合には,「グレープフルーツジュースを飲まないように」という患者指導しかできません(下記①)。その一方で,薬剤に対する十分な知識に基づいて患者さんを中心に与薬をとらえると,選択肢は増えます(下記①~③)。

①薬の効き目を優先して,「グレープフルーツジュースは飲まないように」とだけ指導する。
②摂取可能な柑橘類があることを患者さんに提案する。
③患者さんの希望を優先して,CYP3A4で代謝を受けにくい薬への変更を医師に提案する。

 このことは患者さんのQOLを考慮したケアにつながり,治療満足度や医療の質の向上に大きく寄与するでしょう4)

看護師のための臨床薬理学iDrugのすすめ

 医師に対する臨床薬理学教育にはPersonal Drug(P-Drug)という概念があります5)。これは,患者さんに処方する医薬品に関して,クライテリア(効果,適応,作用機序,副作用,相互作用,投与方法,価格,代替品など)に沿った比較検討を事前に行い,あたかも自分の薬籠に置くかのように使用するというものです。医師はP-Drugの概念に基づいて習熟した薬物群の中から治療薬を能動的に決定します。明確なデータはありませんが,臨床医が通常の診療で使い分けている治療薬は100品目程度だと推測されます。

 他方,与薬の実践者である看護師は,膨大な種類の治療薬に受動的に対応しなければなりません。その数なんと約1万6000品目(2017年10月1日時点の日本の薬価基準収載医薬品数)です。100品目の治療薬を能動的に選択する医師と,1万6000品目の治療薬に受動的に対応する看護師の2者が,同じ学習方法で薬理学の知識を学ぶことが難しいのは容易に想像がつきます。加えて,医師が対象とするのは自分の専門領域であるのに対し,看護師の場合は配属先に依拠します。どんなにベテランの看護師でも,配属先が変われば知らない薬ばかりという現実に直面してしまうのです。すなわち,看護に適した看護師のための教育概念が求められているのです。

 こうした状況に鑑み私たちは,P-Drugに呼応する看護師のための臨床薬理学教育の概念として“integrated Drug(iDrug)”を提唱しています6)。具体的には,看護師―薬剤師―医師の連携のもと,与薬の実践に必要な事項を看護チームで必須かつ共有すべき知識として能動的に学習し,質の高い安全な看護の提供をめざすという考え方です。

 ある病棟で使われている治療薬を考えてみてください。看護師が与薬時に対応する治療薬は多数あるものの,医師たちのP-Drugと患者さんの病態をはじめとしたさまざまな要素が統合(integrated)されると,おのずと病棟ごとに使用する薬剤が絞られてきます。例えばそうした頻用薬をわずか30品目だけに絞って覚えたとしても,配属された病棟での処方の7割をその30品目が占めているならば,看護チームで薬物治療全体の7割の処方は安全性を担保できることになります。これがiDrugの強みです。同時に,知っておくべき頻用薬を病棟ごとに明確にすることで,薬効を深く知らない薬について堂々と質問できるというメリットも挙げられるでしょう。これからの連載の中で,iDrugの活用方法も含めて紹介したいと思います。

 医療事故防止のためにはダブルチェックが重要であることは言うまでもありません。しかし,薬の知識を豊富に備えた医療者同士がダブルチェックを行うことができたらどうでしょう? より安全な薬物治療へと変容するはずです。本連載ではさまざまな事例を用いて薬物治療にまつわる落とし穴を紹介していきますので,ぜひ楽しみながら学習してください。

つづく

参考文献
1)柳田俊彦.薬物治療に強い看護師を育てるには――Patient-oriented Pharmacologyに基づいた看護における薬理学教育.日薬理誌.2017;149(1):20-5.
2)JAMA. 1995[PMID:7791256]
3)JAMA. 1995[PMID:7791255]
4)柳田俊彦.看護の視点で「薬物治療」を捉える――与薬の実践者である看護師に必要とされる薬理学教育とは.日薬理誌.2019;153(3):111-6.
5)DeVries TPGM, et al. Guide to Good Prescribing――A practical manual. 1994.
6)柳田俊彦.Patient-oriented Pharmacologyに基づいた看護薬理学教育――personal drug(P-Drug)とintegrated Drug(iDrug).日薬理誌.2018;151(5):200-5.

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