【寄稿】

倫理的問題の解決を支援する
臨床倫理コンサルテーションの役割と意義

長尾 式子（北里大学看護学部准教授）

　臨床倫理コンサルテーション（Healthcare ethics consultation；HCEC）とは，患者，家族，代理人，医療従事者，その他の関係者がヘルスケアの中で生じた価値問題に関する不安や対立を解消するのを助ける，個人やグループによるサービスです^1）。医療現場の個々の事例で生じる倫理的問題への支援の仕組みとしてこのHCECは北米で発展してきましたが，これに類する支援は今日，欧州やアジア圏でも行われています。HCECは，患者の終末期における医療ケアの意思決定，特に患者本人の意思能力が疑わしい，あるいは本人の意思が不明であるために意思決定をめぐって医療専門職と家族が対立する場合，代理意思決定者の適性が疑わしい場合などの倫理的問題に関する相談に応じていることが各国から報告されています^2～4）。

整備が進む倫理的問題への支援体制

　日本におけるHCECの現状はどうでしょうか。例えば，移植医療において医療ケアチームと異なる第三者が生体ドナーや脳死ドナーの適正，脳死判定のプロセスの適正評価や協議を担ってきました。また，重篤な疾患を持つ小児に対する治療方針の決定や，終末期にある患者への生命維持治療の差し控えと中止など，医療ケアチームで議論しても解決に至らない場合には，第三者であり，専門的な知識を有する者からの支援を得るという手続きを経ることが，これまでに厚労省や関連学会から示されています^{5, 6）}。

　そこで，病院等でのHCECの仕組みに着目してみると，臨床研修指定病院を対象に行った2004年の調査では，約25％の病院が倫理委員会や，新生児や終末期ケアなどを検討する個別の委員会などのHCECに類する仕組みを有しており^7），2016年になるとその割合は臨床研修指定病院の約70％にまで増加しました^8）。この10年でHCECを導入した病院が急速に増えたと言えます。

　HCECの仕組みが急速に普及した背景には，先述の経緯から，①厚労省や学会などが臨床現場の倫理的問題を支援する仕組みについて指針などで言及したこと，②臨床倫理の取り組みが病院機能評価の項目に含まれたことが挙げられます。日本医療機能評価機構は臨床倫理に関する評価項目をバージョンごとに改訂しており，最新のバージョンでは「臨床における倫理的課題について継続的に取り組んでいる」という項目を挙げ，体制と実践の両者が評価の視点となっています^9）。

　次に，HCECの設置母体と取り組み方について紹介します。まず，HCECの設置母体には，①研究と臨床の両者を担う倫理委員会，②患者相談や医療安全と結合あるいは一部，③新たに設置した臨床倫理委員会があります。そして活動の形態には，個人，3～4人の少人数制，委員会制があります。活動の仕方は相談内容に応じて，①その場で助言をする場合，②ケアカンファレンスや多職種カンファレンスといった病棟カンファレンスで医療ケアチームの議論を促進・支援する場合，③意図的に臨床倫理カンファレンスを行い，判断を助ける議論を促進・支援する場合があります^10）。

患者の利益について多職種が共通理解を持つために

　この数年以内にHCECを立ち上げた病院から，院内からコンサルテーションの依頼がないとの声を聞きます。また，現場の看護師からは，病院の倫理委員会は医師が依頼する場であり，看護ケアの問題は臨床倫理委員会のようなところに相談する事案ではなく，相談しにくいとの話を聞きます。

　一方，医師に対して疑問を伝えられない他の医療従事者がいる場合もあります。例えば，看護師の多くが抱く身体拘束を行うことへの疑問とジレンマや，積極的な治療による患者の自立した生活への影響，家族の意向で病名告知されないことへの違和感などです。確かにこれらは，看護ケアの際に看護師が感じることですが，患者が治療に伴い受ける害悪とも言えます。つまり，治療の結果の利益が治療途中の害よりも大きいと言えるか，治療に伴い尊厳や生活の質が損なわれないか，といった臨床倫理の問題と言えるのです。

　他に，入院中の患者からの看護援助の拒否や内服拒否などは，看護師が実践する際に患者との間で生じる対立です。しかし，患者が拒否する背景には治療の結果に患者が不満を抱いている，あるいは患者が訴える苦痛に応えていないことが影響している場合があり，単に看護師の実践に起因した倫理的問題と言い切れない面もあると言えます。したがって，看護師が上記のような違和感やジレンマ，悩みを抱えているのであれば，倫理的な観点でその違和感やジレンマ，悩みを明確にして，それらを緩和できるような議論をし，患者の利益について多職種で共通理解を持つことが必要です。

　このような事例をHCECの支援を得て，医療チームが医療ケアの利益や害悪を議論することは，医療従事者にとっての倫理教育にもなります。生命維持治療を差し控えるのか，中止するのかといった社会的に議論を巻き起こす問題ばかりがHCECを要する事案とは必ずしも限らないのです。

誰にどう相談し依頼するか

　HCECに従事する人はどのような能力が求められているのでしょうか。コンサルテーションと倫理教育を担うことから，依頼者から信頼されるに足る，問題を明確にする能力や議論を促進する能力を持つ必要があります。現在，日本では医療倫理に関する大学院，短期研修がいくつかあり，基本的な倫理理論，医療における倫理的問題を学ぶことができます^10）。そこで得た知識を用いて現場の問題に臨むことになります。

　しかし，HCECの活動を行う側の人材確保や，HCECの役割を担う者の養成は依然として課題です。また，設置した後の課題として，HCECの役割を現場に認知してもらうことが挙げられます。医療従事者の中でも特に，緩和医療専門医，専門看護師は倫理調整を担うために倫理教育を重視して受けた人材であり，院内の診療科や病棟を横断的に活動することから，臨床からHCECへの橋渡しの役割やHCECを担う人材として期待されます。

　HCECには誰がどのように依頼することが望ましいのでしょうか。本来，患者への医療ケアについての倫理的問題であるため，誰でも依頼できると考えるのが自然です。しかし，医師の方針や，上級医と相反する意見を他の医療職や研修医が有した場合は，立場を懸念して相談できないということが起こるかもしれません。そのような状況だけは避けるべきと言えます。この場合，匿名でHCECに相談できるよう配慮が必要になることもあるでしょう。もし，看護師が相談しにくい場合には，師長など職位のある人から依頼することも有用かもしれません。

倫理的な問い・解釈し直しから，最善のケアを引き出す

　超高齢社会における医療ケアは，今後複雑化し，個々の事例ごとに意思決定が難しくなる一方，医療従事者には医療の効率化も同時に求められます。医療従事者が，知的・心身に余裕がない中でも悩み，考え，そして議論することを求められるのは，時に困難を伴うこともあります。だからこそ，悩み方や議論の仕方を支援するHCECの仕組みが整備されているのであり，倫理的問題解決に活用しない手はありません。HCECの多くは，多職種でチームを編成した方法で行っており，医師，看護師，その他の医療従事者，中には哲学・倫理学を専門とする人，事務系職員といった非医療従事者も担っています。チームのメンバーの特徴は，聞くこと，聞いたことを倫理的に問い，解釈し直すことを得意とする点です。そのような仕組みを理解し活用することで，「見ていたつもり」「聞いていたつもり」で知らなかったことに気付かされ，当たり前だと思っていたことが他者にとって当たり前ではなかったと知ることもできるのです。HCECの存在によって，今めざそうとする患者ケアを見定めることに必ずやつながるでしょう。まずは，自施設のHCECの体制を確認してみてはいかがでしょうか。

◆参考文献・URL
1）Post GS, et al. Encyclopedia of Bioethics. 3rd ed. Macmillan Reference；2003.
2）Health Care Anal. 2007［PMID：17943449］
3）J Gen Intern Med. 2004［PMID：15009780］
4）J Med Ethics. 2008［PMID：19043109］
5）厚労省．人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン．2018．
6）日本小児科学会．重篤な疾患を持つ子どもの医療をめぐる話し合いのガイドライン．2012．
7）長尾式子，他．日本における病院倫理コンサルテーションの現状に関する調査．生命倫理．2005；15（1）：101-6．
8）長尾式子．臨床倫理コンサルタントのバックグラウンドとコンサルテーション活動のメリット．第29回日本生命倫理学会年次大会．2017．
9）日本医療機能評価機構．病院機能評価　機能種別版評価項目　一般病院1〈3rdG：Ver. 2.0〉．2017．
10）堂囿俊彦 編著．倫理コンサルテーションハンドブック．医歯薬出版；2019．

ながお・のりこ氏
2003年京大大学院医学研究科社会健康医学系専攻修士課程修了。07年同大大学院医学研究科社会健康医学系専攻博士後期課程単位取得満期退学。博士（保健学）。国家公務員共済組合虎の門病院，東大生命・医療倫理人材養成ユニット（当時），神戸大大学院保健学研究科看護学専攻助教を経て17年より現職。専門は医療倫理，臨床倫理，看護倫理。現在，医療機関の倫理委員会や倫理コンサルテーションにも関与する。