従来は整形外科の守備範囲と考えられてきた関節痛・関節炎を内科で診る機会が増えている。背景には疾患メカニズムの解明や薬の開発による治療の変化と，患者数の増加に伴うプライマリ・ケアでの対処への求めがある。リウマチ・膠原病診療において，内科研修医は何を知るべきか。このたび『ロジックで進めるリウマチ・膠原病診療』（医学書院）を執筆した萩野氏に，リウマチ・膠原病診療ならではの特徴と，診療のロジックを聞いた。

――リウマチ関連学会の参加者に，内科医が増えています。なぜでしょうか。

萩野　リウマチ・膠原病の発症メカニズムである免疫学的異常の解明が進み，より広範な筋骨格・軟部組織の疾患への治療に応用されるようになってきたことが一因と考えられます。内科医がリウマチや膠原病を診療できるようになるためには，リウマチ・膠原病の個々の疾患の特徴を知り，これまで整形外科医に任せてきた筋骨格・軟部組織の診察技術を身につける必要があります。そこに，研修医や非専門医は「専門性が高く，とっつきにくい」という印象を持つことがあるようです。

個別性の高さは難しいが，それが魅力でもある

――他の内科診療と比べたときの，リウマチ・膠原病診療の特徴を教えてください。

萩野　単一のパラメータで診断や治療効果の判定ができないことです。糖尿病におけるHbA1cのような指標はありません。症状や検査項目をもとにした分類基準を米国リウマチ学会や欧州リウマチ学会が出していますが，ある因子が分類基準に合えば診断に至るとは限らず，分類基準に合致していなくても診断される場合もあります。

　また，診断が除外診断になることも特徴です。全身性エリテマトーデス（SLE）や血管炎の診断には，似た病状を持つ他疾患の除外が必須です。内科領域の広い知識がないと適切な診断に至りません。

――治療を進める上で心掛ける点は何でしょうか。

萩野　同じ診断名でも臨床経過が多様なことです。私の師匠格である岡田正人先生（聖路加国際病院）の言葉を借りると，「SLEの治療」なんてものはありません。個々の患者さんの，個々の臓器障害の程度に応じて治療を決めるので，生活指導だけでうまくいく場合もあれば，強力な免疫抑制療法で生命予後を改善させなければならないシチュエーションもあるのです。

――治療薬の種類が増えてきたことにも注意が必要になりそうです。

萩野　今，治療は猛烈な勢いで進化していて，最新の論文や学会発表をもとに治療方針を変更することも頻繁にあります。かといって，新薬^i）をどんどん使うことが一概に良い治療とは言えません。患者さんに応じて，適切な組み合わせとタイミングで薬物療法を行う。場合によっては投薬の中止も患者さんに適した治療となり得ます。免疫系に作用するがゆえに，肝臓，肺，血液など，副作用の及ぶ範囲が単一臓器に限らないことにも注意が必要です。

――こうした個別性の高さが，リウマチ・膠原病診療の難しさの一因かもしれませんね。

萩野　はい。ですが，そこが興味深く，魅力に転じるところでもあります。診断がきちんと合い，適切に治療したら，痛みなどの患者さんの自覚症状が取れて，良くなったことが目に見えてわかります。患者さんが「良くなった」と言ってくれる小さな喜びを，絶えず感じられるのです。

筋骨格・軟部組織の診察には“教師あり学習”を

――リウマチ・膠原病診療の学び方における課題は何でしょう。

萩野　適切な診断と治療選択に欠かせない，...