【座談会】 『糖尿病診療マスター』通巻100号記念座談会 糖尿病診療はどこに向かっているのか？

赤井 裕輝氏 （東北医科薬科大学医学部内科学第二　（糖尿病代謝内科学教室）病院教授） 内潟 安子氏 （東京女子医科大学糖尿病センター　センター長/内科学講座主任教授 吉岡 成人氏 （NTT東日本札幌病院副院長/糖尿病内分泌内科部長/内科診療部長 中塔 辰明氏 （岡山済生会総合病院糖尿病センターセンター長/診療部長） ＝司会

　この四半世紀でのインスリン製剤と経口薬の開発は目覚ましく，糖尿病薬物治療の選択肢を広げてきた。その進歩を治療や療養指導につなげるための総合診療誌『糖尿病診療マスター』が創刊されてから14年。通巻100号を記念して，編集委員4氏による座談会が企画された。本紙ではその模様をダイジェストでお伝えする［座談会全文は『糖尿病診療マスター』（14巻10号）に掲載］。

糖尿病治療の目標

中塔　30年前と現在で大きく変わったことといえば，糖尿病治療の目標が第一に挙げられると思います。内潟先生，お願いします。

内潟　昔の治療は，ざっくりと言えば「合併症抑制には血糖は上げないほうがいい」という考えでした。それが大規模研究後に数値目標をもつようになり，「だいたいこの辺でいいのでは？」ではなく，明確な「数字」が必要になってきました。その結果，基準を厳格に守ろう，合併症抑制には目標値未満でなければならないとする方向に走り，行き過ぎて低血糖を頻回に起こしてしまう，そして低血糖時の不整脈の出現などで，心血管疾患，心不全が発症，そしてかえって死亡しやすくなってしまったという問題が出てきました。「血糖を下げること＝合併症の抑制」という方向に，少し走りすぎたのかもしれません。その考えを反省してか，いまは目標は目標であるが，目標値を少し緩和する状況，患者さんの状況をみながらね，というところにきています。

　現実には，「そんなに汲々と言ったって，この人はここが限度だよな」「この方は年齢も年齢だから，ここまで下がればいいんじゃないの」と，昔から医師は患者さん一人ひとりに自分なりの経験に基づいた物差しをお持ちになっていたのですが，後ろ盾となる論文がないものだから大きい声では主張することができなかった……。たぶん，先生方は「そんな数字を言っても……ねぇ」というのが，おありだったんじゃないかと，思っています。

中塔　ありがとうございました。

　私も糖尿病の治療目標が時代とともに変化してきていることを実感しています。現在では日本糖尿病学会が「合併症を予防して日常生活の質を維持して，健康な人と変わらない寿命を確保すること」を目標として掲げています。治療目標の個別化の重要性も強調されています。このように治療目標が変化してきた背景には，糖尿病治療薬の進歩により，高血糖制御の手段が増え，血糖コントロールの質も考えながら治療を行うことができるようになったことも関与しているものと思われます。

薬物治療の進歩

中塔　現在，いろいろな経口薬が登場し，患者さんの病態に合わせた治療が可能になってきています。経口薬を含めた薬物治療の進歩について，赤井先生いかがでしょうか。

赤井　いま，“インクレチン時代”“グルカゴン・ルネッサンス”と言われていますけれども以前，矢内原千鶴子先生にインタビューをさせていただいたことがあります〔『糖尿病診療マスター』9巻1号（2011年1月），10-19ページ〕。20年，30年前にグルカゴンあるいは消化管ホルモンが一生懸命研究されていた当時を振り返り，「最先端で研究をされていた先生たちは，論文は書いていたけれども，それを薬にする，臨床医学に応用することは考えていなかった」とおっしゃっていました。

　SU薬は，サルファ剤を肺炎の治療に使っていた患者さんに偶然起こった低血糖を，観察眼の鋭い臨床医が，血糖の低いことに気づいて開発された薬です。抗菌作用のない，いまでいうとSUレセプターに対するアゴニストをつくることができて，作用メカニズムがわかりました。ビグアナイド薬の作用機序は，まだまだわからないことがたくさんありましたが，最近は，AMPキナーゼ活性以外にグルカゴン抑制薬としての作用が明らかにされてきています。

　昔，苦労して探し出した薬が，あとになってメカニズムがわかってきた。そのような古い薬でよい薬はちゃんと生き残っているわけです。けれども，最近の開発は逆になってきています。つまり，代謝経路がわかってきて，さまざまな酵素や蛋白に直接作用する薬を，次々と創薬しています。薬学・医学のサイエンスとしての進歩がとても感じられるようになりました。

内潟　抗体医薬と核酸医薬の進歩で，世の中になかったものをつくり上げることが可能になり，ピンポイントで治療したり，質のよい薬を大量生産したりすることができるようになりました。

赤井　DPP-4阻害薬，SGLT2阻害薬以降のこういうアプローチで生み出された薬はそれぞれが大変高額で，医療の新しい問題を惹起してくると思います。

■糖尿病治療の長期展望

中塔　最後に，糖尿病治療全体を見渡して，10年後あるいは50年後の糖尿病治療はどのようになっているか，先生方のご見解をお伺いできれば幸いです。

内潟　そうですね。現在，新しいインスリンの治験も行われていますけれども，「いまよりもっと速いインスリン」「もっと長く効くインスリン」など，飽くなき開発が続くでしょう。すべての患者さんに使えなくても，選択肢が増えることによって，状況に応じて使い分けできるようになるかもしれない。その場合，われわれが情報をわかりやすく患者さんにお話をすることが，より求められてくると思います。

　いまは患者さん，ご家族でないとインスリン注射は打てませんが，パッチポンプはチューブがなく，いたって簡単なポンプでボタンを押すだけですから，もしかしたら10年後には，認知症があっても，遠隔操作で血糖値を測定しベースを操作し，つまり遠隔操作SAP（sensor augmented pump）の状態になり，こちらの希望する単位数のボタンが押され，確認もできると，介護者いらずのインスリン注射が可能になるかもしれません。

吉岡　（中略）地球が50年後にどうなっているかも大きな問題です。例えば日本の人口はいまの半分ぐらいだろうし，高齢化がいっそう促進され，国の財政は破綻している。日本が超高齢社会にどう対応できるかが問題で，糖尿病そのものより加齢に伴う病をどのように管理できるかということのほうが重要になってくるのではないでしょうか。

　寿命はどんどん延びていて，糖尿病では網膜症，腎症，神経障害以外の併発症――認知症，がん，抑うつ状態，骨粗鬆症，歯周病――がむしろ深刻で，しかも，生きていればいるほどQOLは下がるわけです。

　少子高齢化社会なので，サポートシステムは脆弱です。そのような時代では，人間はある一定の寿命をもった生き物だということを，自分自身でどこまで認識できるかが重要だと思うのです。死ぬことは経験したことがないのでわからないけれども，最終的には，自分の人生はこういうものだというふうに病を受け容れて，人生の終末期をしっかりと見据えることができるシステムを考えることがこれからの糖尿病の治療をするうえで重要なのではないか。

　これからの医療に求められるのは，糖尿病という病気への対応だけではなく，人がどういうふうに老いていって，どういうふうに死ぬか，つまりQOD（quality of death）をどう考えるかということなのだと考えています。

（抜粋部分終わり）