【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
処置時の鎮静および鎮痛（Procedural sedation and analgesia）

【今回の回答者】乗井　達守（ニューメキシコ大学病院　救急部）

　ERや内視鏡室での処置時における鎮静や鎮痛は，米国では“Procedural sedation （PS）”または“Procedural sedation and analgesia（PSA）”と呼ばれICUやオペ室での鎮静とは区別されています。一方日本では，麻酔科医以外に対する鎮静薬や鎮痛薬の体系立った教育はあまり行われておらず，死亡事故等も報告されています。本稿では，処置時の鎮静や鎮痛を安全に行うポイントを解説します。

■FAQ1

ICUやオペ室での鎮静とはどう違うのでしょうか？

　“鎮静”と聞いてすぐに思い浮かべるのは，ICUで人工呼吸管理中の鎮静や，オペ室で手術をする際に使う鎮静かもしれません。しかし実際には，救急外来における脱臼整復，内視鏡室での消化管内視鏡，小児のMRI検査など，病院内の実に多くの場所と場面で，麻酔科医以外の医師により鎮静が行われています。

　患者さんの背景はもちろん，モニターなどの備品，スタッフの配置，使われる薬剤や量も異なりますが，最も異なるのは，どれだけ深く鎮静をかけるかということでしょう。表1に米国麻酔科学会の鎮静の深さの分類を示します［PMID：11964611］。手術時の鎮静レベルのターゲットは全身麻酔であることが多いのに対して，PSでは「中等度―深い鎮静」がターゲットになることが一般的です。

表1　米国麻酔科学会による鎮静・鎮痛レベルの分類

　こうした違いのために，米国では処置時に行う鎮静や鎮痛をPSやPSAと呼び，手術時の鎮静等と区別しています。以前は“Conscious sedation （意識下鎮静）”と呼ばれていましたが，実際には意識がない状態にすることも多いため，PSAという用語を使うことが勧められています［PMID：11919531］。

Answer…麻酔科医以外が行うことも多く，ターゲットとする鎮静の深さも，モニターやスタッフの配置等も異なる。

■FAQ2

安全に行えるのでしょうか？

　一番気になるのがこの問いではないでしょうか。私が医学部を卒業したてのころでした。ERで指導医に“ちょっと鎮静薬でもいってみようか”と言われて困りました。肩関節の脱臼で来院した30代の男性。筋骨隆々マッチョな体型。痛みと不安でいっぱい。ひ弱な研修医（私）がトライするも整復できず，上記の発言に至ったのです。しかし当時は，そして恐らく今でも，鎮静薬や鎮痛薬の体系立った教育はあまりありません。使う薬も量も，指導医によってばらばら。安全に鎮静薬や鎮痛薬を使うにはどうしたらいいのか，いつも疑問でした。

　そもそも処置時の鎮静薬の使用は安全なのでしょうか？　14の市中病院ERの幅広い患者層（生後1か月―95歳）を対象としたSacchettiらの研究では，計1028件の鎮静において，一時的な換気の補助（具体的にはバッグバルブマスク）を必要としたケースが1.1％の割合で報告されたものの，死亡等の重篤な合併症は認められませんでした［PMID：16946280］。日本とは使用される薬剤やスタッフの配置条件が異なるとはいえ，一般的に処置時の鎮静および鎮痛は安全と言えるでしょう。

　しかし，事故が報告されているのも事実です。安全に行うためには，使用する薬剤の特性やモニタリングの知識，低換気や低酸素が生じた際に迅速に対応するスキルが必要です。

Answer…体系立った知識，技術に基づくことが安全に行う大前提。

■FAQ3

鎮静を始める前に重要なポイントは何ですか？

　他の危険が伴う手技と同様，患者さんにリスクとベネフィットを説明し，同意を得ることが必要です。院内で定型の同意書があれば，よりスムーズでしょう。

　既往歴や服薬歴，アレルギー歴，最後に経口摂取した日時などの病歴聴取も重要です。薬剤選択に特に影響するのは，手術歴や過去に鎮静薬を使用した際の問題の有無で，睡眠時のいびきの有無なども参考になります。

　また，気道や呼吸に......