【interview】

増える在宅医療ニーズに応えるために
山田雅子氏（聖路加看護大学看護実践開発研究センター・センター長）に聞く

　多死時代，超高齢社会と言われる現在，在宅医療のニーズは高まっている。しかし，その中心を担う訪問看護の供給量は十分とは言い難い。では，どのような方略を描けば，そのニーズに応えることができるのだろうか。本紙では，実践者，厚労省専門官，教員とさまざまな立場で在宅看護領域に携わってきた山田雅子氏に話を聞いた。

「在宅看護」の考え方は，病院勤務看護師にも必要

――日本の訪問看護ステーション（以下，ステーション）の概況と現状の問題点を教えてください。

山田　1事業所当たりの平均常勤看護師数は4.2人で，看護職員が5人未満の事業所が全体の50％以上を占めるのですが，小規模事業所ほど経営効率が悪く，看護師1人にかかる負担も大きいため，各地域で継続的な訪問看護活動の実施が困難な現状があります。

――地域医療を担うステーションに小規模事業所が多い点は課題ですね。

山田　ええ。やはり組織が大きいほうが，経営もサービス提供内容も，職員の福利厚生も安定します。現状を変えるために，小規模事業所を大規模化するだけでなく，複数の事業所間での協力体制をつくり，業務の効率化，地域医療連携の質の向上を図る体制づくりが進められています。

　また，年次推移を見ると，ステーション件数自体は微増しているものの，訪問看護を行う病院・診療所が減少しており，結果として訪問看護の担い手の総数は減少傾向にあるという課題も存在します。

――現状を考えると，病院による訪問看護の実施増加が望まれます。

山田　国内の就業看護職員130万人のうち，ステーションで働く看護職員は3万人足らずで全体の約2％にすぎず，残りの約90％以上は病院・診療所に集中しています。訪問看護利用者数の増加に対応していくためには，病院からの訪問看護の実施も必要不可欠と言えます。

――病院から訪問看護を行うほうが，より患者さんや家族のためになるケースもあるのでしょうか。

山田　もちろんです。現在は退院調整看護が注目されていますが，「何が何でも地域の診療所やステーションにつなぐ」ことが調整業務ではないはずです。

　例えば，末期がんの患者さんで，退院後2週間程度で亡くなると予測される場合は，病院から訪問看護を実施するほうがよいのではないでしょうか。患者さんやその家族にとって，残された時間の短さからも在宅へ移行する準備は可能な限り短縮したいものです。介護認定の申請は帰宅後でもできますし，帰宅前から福祉用具を借りることも可能です。ですから，退院の時点で，患者さんの情報を持っている病院の医師・看護師が核になってかかわり，自宅での療養支援ができれば，残された貴重な時間を有効に活用することができると思います。

　このような支援が実践されるためには，病院勤務の看護師も在宅看護の考え方を身につける必要があると言えるでしょう。

――在宅看護の考え方が必要なのは，訪問看護師に限らないわけですね。

山田　そうです。病気を抱える患者さんが本来の生活の場で，より満足度の高い生活を送ることができるよう支援するのが在宅看護です。そこで重視されているのは，患者さんの生活に思いを巡らせ，病気や治療をいかに見るかという視点。これは訪問看護師に限ったことではなく，病院に勤務する病棟・外来看護師も持つべき考え方であり，これこそが看護師の専門性につながる発想とも言えると考えています。

　今後，患者さんの生き方を支援する手段として，訪問看護などの在宅看護を病院から行う看護師が増えることを期待しています。

――病院内の運営を重視するあまり，病棟の看護師が在宅に出ていくことを嫌がる管理者もいると聞きます。

山田　在宅医療に対するニーズが増加する今，「病院をいかに上手く運営するか」ではなく，「地域住民の医療や看護へのニーズが満たされているか」へと，看護管理者も意識を変革していかなければなりませんね。

地域協働で，新卒看護師の雇用・育成を実現する

――訪問看護を担う人材の確保や育成は進んでいるのでしょうか。

山田　東京都の新規事業「訪問看護支援検討委員会」では，都内の訪問看護師の人材確保と育成の検討が始まりました。ステーションで働き始める看護師を支援する教育マニュアルを作るだけでなく，新卒看護師を雇用する方策も課題として挙がっているので，何か革新的なシステムの提案ができればと思っています。

――多忙なステーションで新卒看護師を抱え，さらに指導まで行うのは簡単なことではありませんよね。

山田　一つの小規模ステーションで行うとなると難しいでしょう。ですが，例えば，地域でステーション連合体を組織したり，急性期病院と人材育成に関する連携を作ったりして，在宅看護で必要な技術をさまざまな施設で研修できる仕組みが確立すれば，それも可能になるかもしれません。膀胱留置カテーテルの挿入方法などの看護技術や，急性期患者に必要な治療管理や退院までのプロセスを，提携する急性期病院と各ステーションとを行き来して学ぶといったイメージです。

――地域の病院やステーションが協力して，新卒看護師を一人前に育てるということですね。

山田　「将来，訪問看護師になりたい人，あるいは興味がある人」は，看護学校卒業時には全体の2割を占めると言われています。ですが，皆さん「まずは4－5年，病院で経験を積んでから」と病院へ就職してしまいます。ただ一度病院勤務に慣れてしまうと，キャリアが途切れること，ステーションの勤務体系や，教育環境への不安などが先立ち，大きな動機付けがないと転職するまでには至りません。

　そこで，地域にある医療資源が連携し，訪問看護師を育てる仕組みが確立されることで，訪問看護に関心を持つ学生たちが，初めての就職先としてステーションを選択しやすいのではないかと考えています。

看護師が地域住民の健康を支えるリーダーに

――聖路加看護大看護実践開発研究センターではどのような役割を果たしたいとお考えですか。

山田　当センターは「People-centered Care（PCC）の実現」を理念として掲げ，一般の人々とのパートナーシップのもと，今求められる看護師像を探っていきたいと思っています。

　政府が進める地域包括ケアシステムの考え方では，提供していくべきケアを一般住民と共に構築するまでには至っていないと感じています。今後，人々が地域の中で健康に暮らすためには，看護師などの専門職がケアを提供するだけでは手に負えません。そのためにも，地域住民とどのような協働関係を作っていけばよいのか，新たな看護師－市民間の関係性を模索する必要があります。

――在宅医療に対するニーズに応えるという点からは，「特定看護師（仮称）」などの形で看護師の裁量を広げることも必要になるのでしょうか。

山田　制度設計にはさまざまな検討が求められますが，在宅ケアを推し進めるという意味では，「特定能力認証制度」の法制化を進め，看護師の裁量権を広げる必要があると感じています。

　というのも，高齢化とともに医療ニーズを抱える人が増加しますが，それと並行して医療者数が増えているわけではありません。そうであれば，一人ひとりの看護師の裁量を広げ，より長く看護師として就労し続けることが，増え続ける医療ニーズに対応するために必要になると考えるのは普通のことではないでしょうか。もちろんその場合は，安全を担保することが必須条件ですから，やはり法制化が必要になると考えます。

　また，訪問看護の現場では，指示を出す医師の半数は，訪問診療を行わない病院医師であると言われています。その場合，医師は患者本人を診る機会が少ない中で投薬内容の評価をすることになる。つまり，訪問看護師の観察眼と報告する能力が大きく問われている状況と言わざるを得ません。アセスメント能力の高い看護師が，主治医の意図する治療方法を事前によく理解していれば，在宅患者の症状変化に応じたタイムリーな対応ができる可能性も高まります。

――社会のニーズに合わせ，担うべき役割を考えていくことが大事ですね。

山田　今後は，看護師が病院の外に飛び出し，地域住民の健康課題に取り組むことも考える必要があるでしょう。

　その形として，私は「特定看護師（仮称）」法制化の先に，例えば医療法で「助産所」が規定されているように，新たに「看護所」という枠組みができることを夢見ています。特定の能力を持つ看護師が「看護所」を開設し，いわゆる「居宅等」の環境で療養する人々に看護を届けるわけです。現行のステーションでは法的規制が厳しく自由度が低いので，今こうした看護スポットが試験的に誕生し始めています。

　これから構築していく地域包括ケアシステムでは，生活のなかでの疾病予防や治療に関する自己決定支援が欠かせません。「看護所」がその窓口となれば，爆発的に増加する高齢者の医療ニーズに多職種の一員として対応していくことができるのではないかと想像しているのです。

―― ありがとうございました。

（了）

山田雅子氏 1986年聖路加看護大卒。聖路加国際病院公衆衛生看護部，セコム在宅医療システム株式会社，セコメディック病院看護部長を経て，2005年厚労省医政局看護課在宅看護専門官，07年より現職。全国訪問看護事業協会理事，日本専門看護師協議会代表。