安藤　近年，労働者人口の減少に伴い，治療と就労の両立支援の重要性が増しています。両立支援においては企業の産業医や産業保健師が中心的な役割を担っているものの，全労働者の約6割が産業医・産業保健師の在籍しない中小企業で働いています。こうした現状の中，一人ひとりに適した両立支援を行うことは産業医・産業保健師のみならず全ての医療者に求められています。

　私はプライマリ・ケア医と産業医それぞれの経験を生かした産業保健活動を行っています。本日は産業医の遠藤先生，産業保健師の錦戸先生に加え，臨床医の立場から総合診療科で働く海永先生に参加していただき，治療と仕事の両立で悩む方々にどのような手を差し伸べていけるのかをお話しできればと思っています。

身近な疾患こそ両立支援が求められる

安藤　はじめに，臨床医の素直な気持ちとして海永先生は両立支援にどのようなイメージを持たれていますか。

海永　「職場での健康診断の結果，紹介状を持って2次精査で来られた方を診療するもの」というイメージを持っていました。自覚症状もなく，受診するよう言われて来られる方もいます。血圧や栄養面など予防的な指導をするものの，再診時に変化が見られないことも多く，職場の産業医や産業保健師と連携しなければならないとの思いを抱えています。産業医や産業保健師がいない中小企業で働く人は多いので，受け持ちの患者が仕事を続けられるようかかわる必要性を感じていますが，十分にできていません。

錦戸　産業医や産業保健師が企業にいると，患者本人の背景や価値観を聞きながら，仕事を続けるための予防も含めた支援をじっくり行えます。ただ，治療を主とする臨床医が就労に関する側面まで対応することの難しさはとても理解できます。

安藤　私は“働く世代”の最初の相談先となり得るプライマリ・ケア医は両立支援の受け皿になると考えています。遠藤先生はこれまで多くの両立支援研究をされています。両立支援の現状と，プライマリ・ケア医のかかわりについてどうお考えでしょうか。

遠藤　がん領域では両立支援が進んでいますが，それでもまだ必要とする方に行き届いているとは言えません。両立支援の対象となる疾患で最も多いのがメンタルヘルス不調で，次いでがん，脳卒中，心筋梗塞となります。がんに関しては，がん診療連携拠点病院が全国に約400か所あり，院内のがん相談支援センターなどで両立支援に取り組みやすい環境があります。

　一方で，メンタルヘルス不調は大病院でなくクリニックで治療することが多く，また他の疾患であれば初めは大病院で治療しても徐々に地域移行していくので，組織的に取り組んだ経験のないプライマリ・ケア医はどのように両立支援すれば良いのか手探りなのかもしれません。

安藤　同感です。認知症，心不全，糖尿病といったプライマリ・ケア医にとって身近な疾患こそ両立支援が求められ，積極的にかかわることが期待されますので，関心を持ってもらいたいです。

多職種で協働し，診療報酬も取りにいく

安藤　しかし，両立支援の全てを医師だけで行うには無理があります。どのような職種や組織と連携すれば，多くの医療機関で両立支援が活性化されるでしょうか。

海永　プライマリに患者とかかわる機会の多い看護師との連携は想像が付きやすいです。加えて，入院中はセラピストの方々も日常的に復職を視野に入れたかかわりをしていただいているので，一緒に取り組んでいけるのではないでしょうか。看護師やセラピストとは日ごろから「お家に帰るために」どうすれば良いかを話し合っています。この話し合いに「働くこと」をプラスできないかと思いました。

錦戸　医療ソーシャルワーカー（MSW）の方がいらっしゃる病院ではMSWを中心に両立支援することも欠かせません。現在，治療と就労の両立への指導や情報提供をすることで「療養・就労両立支援指導料」として診療報酬加算を算定できますので，医師だけでなく看護師やMSWとも連携して病院規模で取り組めると良いですね。

遠藤　両立支援が進むがん相談支援センターでの経験でも，看護師やMSWとの連携があって成り立つことを実感しました。両立支援が機能している病院の中には看護師やMSWが医局会などに顔を出して多職種間での信頼関係を構築した上で，積極的に就労支援の連携を取り，診療報酬も取りにいこうとされている施設もあります。

海永　両立支援によって診療報酬加算を算定できること，恥ずかしながら今まで知りませんでした。

安藤　いえ，知らない先生が大半だと思います。メンタルヘルス不調はまだ加算の対象ではないのですが，内科系の疾患や若年性認知症では加算が付きました。臨床医の皆さんは治療や診療のガイドライン，診療報酬改定に関する情報は関心も高く知る機会が多いのですが，両立支援に関する情報は触れる機会も少なく，今日を機に知っていただけてうれしいです。

錦戸　治療と就労の両立支援について情報提供する際，全国47都道府県にある産業保健総合支援センター（https://bit.ly/4dEggjB）では保健師が会社に訪問し個別調整する支援を行っていることや，勤務する会社が協会けんぽに加入していればそこの保健指導も頼りにできることも知ってほしいですね。ぜひ患者本人にその情報を伝え，会社経由で産業保健総合支援センターへ相談することを勧めてもらえれば，その人に適した働き方や職場としての適切な配慮の方法を見いだせるのではないでしょうか。

海永　患者本人に産業保健総合支援センターへの相談を提案するのが正しい紹介ルートなのでしょうか。医療機関から産業保健総合支援センターへ直接「この人の支援をお願いします」と紹介できるとスムーズに思いました。

錦戸　基本的に患者本人と職場の承諾が必要となりますので，医療機関から直接センターへの紹介はできません。

安藤　これは臨床と産業保健の考え方の大きな違いです。臨床では治療を目的として医療機関の間で連携することや紹介状を書くことは抵抗なく行われていると思います。しかし，産業保健の領域では緊急時を除き全て本人の同意と署名が必要となるのです。このため両立支援においてもまずは患者本人が動くことが求められます。

患者本人だけでなく，会社への支援も欠かせない

錦戸　ここまで患者本人への就労支援を中心にお話してきましたけれども，両立支援には就労環境・条件をどう配慮すべきなのかの側面が不可欠です。その意味で会社側への支援も忘れてはなりません。

安藤　おっしゃる通りです。復職に当たって「時短勤務が望ましい」「夜勤は控えたほうが望ましい」といった配慮事項を付けても調整可能な職場ばかりではありませんし，会社への影響も大きくなってしまいます。職場が医療機関からの助言として参考にするのが意見書です。そして意見書でありがちなのは働けない状態なのに「働けます」，働ける状態なのに「まだ働けません」など，患者本人の言うとおりに書いてしまうことです。

錦戸　患者本人の言うとおり書いてしまうのはメンタルヘルス不調のケースで多いように思います。私も企業で産業保健師をしていたときに，まだ回復されてないと思われる方が「もう働ける」といった旨の意見書をもらってきて，精神科の主治医と産業医との意見が食い違うことがありました。身体系の疾患は症状や経過がわかりやすいので医学的所見から就労環境・条件など配慮事項を書けますが，メンタルヘルス不調はそれが難しいのだと思います。

安藤　そうですね。メンタルヘルス不調は対応を分けて考えたほうが良いので，ここでは身体系疾患を前提に話を進めましょう。いま錦戸先生から「就労環境など医療的な配慮事項」を意見書に記載できるとの話がありました。私も産業保健の勉強を始めるまでは，職場が必要とする情報がわからず，また必要以上に書いてしまうと逆にその人が働けないことの証明になってしまうので意見書をどう書くべきなのかよく悩んでいました。理想的な意見書とはどのようなものなのでしょう。

遠藤　診断書や意見書では，医療現場で用いられる「疾病性の言葉（病名，症状などの医学用語）」を，職場における「事例性の言葉（職場での配慮事項）」に翻訳することが重要です。次のケースを例に説明します。

　この突発休，早退等が「事例性がある」と言います。職場は「事例性がある」と何らかの対応が求められます。この際，「一日に5～10回程度，トイレで離席する可能性がある」「立ち作業ではなく座り作業（身体に負荷が少ない作業）で，残業などを避けたほうが望ましい」など，「疾病性の言葉」を「事例性の言葉」に翻訳して意見書が記載されていると，職場はどう配慮すべきかを考えやすくなります。

意見書を書く際に両立支援ガイドラインを活用する

海永　意見書を書く時に参考にできる資料はありますか。

錦戸　厚労省がまとめた『事業場...