――『高齢者への薬剤処方　第2版』のコンセプトである「日本版ビアーズ基準」を最初に発表した2008年から現在までに，高齢者の薬物治療を取り巻く環境はどう変化しましたか。

今井　大きく2点あります。1つは高齢化が一層進んだこと，もう1つは治療や療養の場としての在宅が多くなったことです。高齢者の増加はもちろんですが，特に後期高齢者の割合が高まりました。高齢患者は年齢とともに有する疾病数が増え，服用する薬剤数も増加することから多剤併用になる可能性が高くなり，不適切な薬剤処方も増加します。ほとんど全ての診療科で高齢者を診る比率が高まっており，適切な薬物治療をするために薬剤選択および使用方法に留意する必要があります。

――2つ目の在宅への移行は，薬剤処方にどのような変化をもたらしましたか。

今井　医療環境の変化により，薬剤師や看護師ら多職種も薬物治療にかかわる一員となった点です。訪問診療件数がこの15年で4倍に増加しました。在宅での薬物治療の機会が増え，在宅医療にかかわる薬剤師をはじめ多職種連携の場面が増加しています。さらに医師の働き方改革によるタスクシフト・シェアの動きがあり，適切な薬物治療にはチームでのアプローチが必要になっています。

――適切な薬物治療について，医師の問題意識は広がりましたか。

今井　2010年以前は，ポリファーマシーやPIM（potentially inappropriate medication）の問題に医師の関心は高くありませんでした。しかし，日本版ビアーズ基準の紹介や，日本医師会の手引き（2017年）^1）の発行，厚労省の指針（2018年）^2）によって，高齢者に対する医師の適切な薬物治療の実施に向けた機運が高まりました。

――最近では，地域の医療機関と薬局が連携し，地域レベルで薬物治療の標準化を図る地域フォーミュラリも進んでいます。

今井　厚労省から2023年7月に，「フォーミュラリの運用について」^3）の通知が発出されました。いわゆる七夕通知です。私が理事長を務める日本フォーミュラリ学会からも同年，「地域フォーミュラリの実践ガイドライン」^4）を発表しました。現在全国20以上の医師会や薬剤師会で取り組みが進んでいます。適正な薬物治療の普及は医師個人だけでなく，地域単位で進める取り組みが広がっているのです。

　地域単位での薬剤選択は災害時にも有効です。能登半島地震を契機に地域フォーミュラリの有用性が注目されています。

体重と生理機能の低下を見越した適正量を

――では実際に現場では，何に注意して薬剤選択を行えば良いのでしょうか。起こりやすい不適切処方について教えてください。

今井　わかりやすい例としては，加齢による体重減少や筋肉減少を加味せず成人量の薬を処方してしまうことです。高齢患者の中には，健康な成人の2分の1ほどの体重しかない方が大勢います。本来，そうした患者へは薬の量も減らさなければならないにもかかわらず，成人量を処方してしまうケースが頻回に起こっています。

　高齢者はそもそも，腎排泄をはじめとした生理機能が落ちています。特に腎機能は健常でも老化によって低下しています。腎排泄性の薬剤を使用する場合，体重や生理機能の低下を想定しない，血中濃度が適正範囲を超えた処方は危険です。

――腎機能の低下を見越した薬剤処方について，アップデートしておきたい点はありますか。

今井　腎機能障害を引き起こす薬剤の把握です。①抗菌薬，②心血管系薬・抗凝固薬，③中枢神経薬剤・鎮痛薬，④消化器 H₂ブロッカー，⑤高尿酸血症治療薬の5分野の薬に関しては，腎機能を評価した上で減量や投与の是非を検討しましょう。腎機能レベルに合わせた薬物選択は，本書でも新しく追加した項目です。

――特定の疾患で使用を回避したほうが良い薬剤には何がありますか。

今井　例えば，認知機能が落ちている患者さんの場合，認知機能の低下に拍車をかける可能性のある抗コリン薬やベンゾジアゼピン系の薬剤は避けるのが望ましいでしょう。

過剰摂取や予期せぬ副作用に注意する

――総合感冒薬はドラッグストアで購入できるなど日本特有の医療事情もあります。社会的背景を踏まえ，慎重に投与を検討したい薬剤はありますか。

今井　①総合感冒薬，②ステロイド性消炎鎮痛薬，③漢方製剤，④便秘薬，⑤アルツハイマー型認知症薬の5つについて，日本版ビアーズ基準を作成する専門家委員会で取り上げました。このうち総合感冒薬はさまざまな成分を含むため，過剰摂取や予期せぬ副作用を引き起こす懸念があります。また，副作用が少ないとの先入観のある漢方製剤も，臓器機能への影響を勘案した処方が必要です。便秘薬は，長期間にわたり大腸刺激性下剤の使用で蠕動機能を低下させ，弛緩性便秘を引き起こすことが問題となっています。

――ますます進む超高齢社会において，優れた薬剤処方を行うために心掛けたい点は何でしょうか。

今井　古い知識のまま自己流で薬を処方してしまわないことです。私はあえて「薬剤選択に個性はいらない」と言っています。プライマリ・ケアでも標準的薬物治療をすべきだからです。医師の個性や恣意性に基づく薬物治療は，今のEBMの時代にはそぐわない。超高齢社会の「現実」が先行し，臨床医が旧態依然の薬剤処方に取り残されることがないようにしたいものです。

　本書をよりどころに高齢者の生理機能，認知機能などについて考慮し，専門外の薬であっても知識をアップデートしてほしいです。Beers先生は生前私に，若い臨床の先生方にBeers Criteriaを活用してほしいと話していました。特にレジデントの先生方には本書を手に取っていただきたいです。

（了）

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参考文献・URL

1）日本医師会．超高齢社会におけるかかりつけ医のための適正処方の手引き――1安全な薬物療法．2017．
2）厚労省．高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）．2018．
3）厚労省．フォーミュラリの運用について．2023．
4）一般社団法人日本フォーミュラリ学会．地域フォーミュラリの実施ガイドライン――地域フォーミュラリの作成・運営・評価などに関する指針．2023．