レジデントよ,患者安全マインドを抱け!
対談・座談会 栗原健,小西竜太,田中和美
2024.02.12 週刊医学界新聞(レジデント号):第3553号より

患者の安全確保は診療時に最も優先される事項であるものの,人は誰しも間違えるものであり,特に研修医は知識・技術,経験が十分とは言えないことから,潜在的にエラーを生じさせやすい集団とも表現できます。しかも多忙な日々を送る研修医が,患者安全を体系的かつ効率的に学ぶ機会は乏しいのが現実です。
そこで本紙では,研修医が技術の研鑽に励む際に「安全性を担保した上で質の高い研修をどう実現するか」について具体的な指南を行う新連載「レジデントのための患者安全エッセンス」を4月よりスタートさせます。同連載で編集を務める栗原氏を司会に,研修医が患者安全を学ぶ意義と方策を共有してもらいました。
栗原 週刊医学界新聞では,「レジデントのための『医療の質』向上委員会」という連載が約10年前に掲載されていました。それから時が経過したものの,その内容は今でも色あせていません。そこで同連載で紹介された患者安全に関する基本理論をもとに,4月より開始される新連載「レジデントのための患者安全エッセンス」では,経験が浅いにもかかわらず責任が重くのしかかる研修医に対して,「安全性を担保した上で質の高い研修をどう実現するか」を端的に伝えることを狙いとしています。本日は,前回の連載に携わられた小西先生,また患者安全の国際動向および医学教育に造詣の深い田中先生に参画していただき,患者安全マインドを研修医に根付かせるための方策を検討していきます。
これからの医療者にとって,患者安全はより必須のマインドに
栗原 議論を始めるに当たって,まずは患者安全を取り巻く問題がどう変化してきたのかを振り返りたいと思います。日本の場合,医療事故の発生を一つのきっかけとしてさまざまに対策が講じられてきました。その端緒は1999年に横浜市立大学病院で起こった患者取り違え事故,また都立広尾病院での薬剤の誤投与による死亡事故でしょう。
小西 私は,それらの医療事故が発生して間もない2002年に医学部を卒業したこともあり,頻繁に注意喚起がなされていた当時の様子をよく覚えています。医療訴訟の件数の全国的な増加も相まって,訴えられないための「ディフェンシブな対応」を医療者は心掛けるようになっていました。
田中 2000年代は医療者自身の身を守るための教育が展開されていましたよね。その頃に私も医学部に入学したので記憶に残っています。カルテの書き方一つとっても,訴訟に耐え得ることが条件の一つとして細かく指導されました。
小西 そうした考え方がだいぶ薄れてきた2010年代,QI(Quality Indicator)指標が意識されるようになり,先々の医療の質を改善していくための,どちらかと言えば「オフェンシブな対応」へとシフトしてきました。この変化は,患者安全にまつわる診療報酬加算の充実や医療事故情報収集等事業などの制度面の改革にも後押しされたのだと考えます。
栗原 時代を経て,少しずつ患者安全に対する考え方も変わっていることがわかりますね。
小西 ただ,本質的な意味でのアウトカムの変化はあまりなかった印象を持っています。
栗原 なぜそう感じるのですか。
小西 診療報酬加算の取得をめざすとなると,アウトカムの向上ではなく「加算をどう獲得するか」というストラクチャーの整備に主眼が置かれてしまうからです。この問題は出来高払いである診療報酬の仕組みに鑑みると致し方ないのですが,アウトカムに意識が向きづらくなっている現状があります。また,そもそも患者安全のアウトカムを評価するための研究があまりなされていないことも課題と言えるでしょう。
田中 別の背景もあると思います。例えば10年,20年前と医療水準が変わっていないのであれば,現在の医療提供体制は極めて安全なものになっていたはずです。しかし医療技術の進化によって,より高度で複雑な医療を提供できるようになったことから,相応のリスクが新たに発生しました。高齢化による患者層の変化も同様の新たなリスク要因となっています。さらなる医療の発展,高齢化が見込まれる今後を見据えると,訴えられないための患者とのかかわり方を前提に考えているようでは恐らくこの先必ず行き詰まります。患者と共に互いに納得のいく医療を実現するための共同意思決定(SDM)の流れが近年でき始めたことは,従来の医療提供の形から脱却してきたことを表しているのではないでしょうか。
栗原 まさにその通りですね。そうした変化は卒前教育にも影響を及ぼしており,2024年度の入学者から適用される「医学教育モデル・コア・カリキュラム」(令和4年度改訂版)1)では,安全な医療の実践が診療技能における学修目標であることと明確化されています。すなわち,これからを生きる医療者にとっては,より必須のマインドになっていくと言えそうです。
スキームを学ぶことで視点が変わる
栗原 では一体,研修医に患者安全の何を学んでもらいたいのか。何らかの事案が起こった際に病院がどう動くかのスキームを知ってもらいたいと私は考えています。例えば自身の提出したインシデントレポートは院内でどう活用されているのか。こうしたスキームを把握することは,長い医師人生を送る中では重要な要素だと思っています。
田中 同感です。当院では,医療の質・安全管理部をローテーションで回る研修体制と,他の診療科で研修をしながらスポットで医療の質・安全管理部の事例ミーティングに参加してもらったり,リスクマネジャー会議に出席してもらったりする並行研修の体制を整備しています。事例検討の中ではインシデントをベースにさまざまな疾患や手技に関する話題も飛び交いますので,「勉強になる」と研修医からは好評です。また,ディスカッションの様子を目にすることで,「インシデントレポートを読む側が何を重視しているかが理解でき,書く際の要点がわかりました」と口をそろえて話してくれます。
栗原 まさにスキームを学ぶことで視点が変わり,患者安全マインドを育むきっかけになった実例ですね。
小西 研修体制の整備と併せて,日常業務をこなしながらも自然と患者安全を学べるような風土・環境を構築していく必要もあるでしょう。以前勤めていた施設では,入院診療計画書が発行されるタイミングで深部静脈血栓症のリスク評価をするチェックシートが印刷されるよう設定していました。すなわち,リスク評価をしなければ入院手続きができない仕組みにしたのです。そうすることで,入院時に必ず行わなければならない業務だと覚えてもらう。似たような仕組みを病院の至るところにちりばめておくと,本人も知らず知らずのうちに実行できるようになります。
栗原 ナッジの手法を応用するのは興味深いです。
小西 若手の時にルーチンで行っていた業務はベテランになっても継続して取り組んでいることが多いですよね。やらないとむずがゆくなる感覚です。患者安全の手法を学んだ人が増えていけば,組織としても自然とボトムアップしていきます。
研修医が安心して育つ環境は患者安全の観点からも良い組織
田中 その上で私としては,業務の中で「何かおかしいな」と感じたことがあれば,研修医側からも発信をしてほ...
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栗原 健(くりはら・まさる)氏 名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部
2015年日医大卒業後,同愛記念病院で初期研修,浦添総合病院で内科後期研修を修了する。米ミシガン大へ留学中に医療の質・患者安全の領域の重要性を意識するようになり,帰国後は浦添総合病院でホスピタリスト部門の立ち上げに携わる傍ら,最高質安全責任者CQSOプロジェクトを修了。名大病院患者安全推進部を経た後,厚労省に入省し,医療安全施策を担当する。23年より現職。4月より本紙で開始される連載「レジデントのための患者安全エッセンス」では編集を務める。

小西 竜太(こにし・りょうた)氏 エム・シー・ヘルスケアホールディングス株式会社CSO/CMO
2002年北大医学部卒。沖縄県立中部病院,沖縄県立南部医療センター総合内科,関東労災病院医療マネジメントフェロー。米ハーバード大公衆衛生大学院に留学し,医療政策・管理学修士号取得。帰国後は関東労災病院にて救急総合診療科部長,経営戦略室室長,卒後臨床研修管理室室長を担い,19年より三菱商事を経て現職。現在は医療流通や医療経営支援,病院DX化等のヘルスケアビジネスに従事する。

田中 和美(たなか・かずみ)氏 群馬大学大学院医学系研究科 医療の質・安全学 教授
1998年東大薬学部卒業後,同大大学院薬学系研究科修士課程を修了。群馬大医学部へ学士編入し2004年に卒業する。同大病院にて消化器外科医としてのキャリアをスタート。シミュレーションセンター「スキルラボセンター」の責任者に任命されたことをきっかけに,患者安全の世界に足を踏み入れることに。19年には学内に設置されたWHO協力センターを通じてWHO本部へ派遣され,「世界患者安全行動計画2021-2030」の策定にも携わった。23年より現職。
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