栗原　週刊医学界新聞では，「レジデントのための『医療の質』向上委員会」という連載が約10年前に掲載されていました。それから時が経過したものの，その内容は今でも色あせていません。そこで同連載で紹介された患者安全に関する基本理論をもとに，4月より開始される新連載「レジデントのための患者安全エッセンス」では，経験が浅いにもかかわらず責任が重くのしかかる研修医に対して，「安全性を担保した上で質の高い研修をどう実現するか」を端的に伝えることを狙いとしています。本日は，前回の連載に携わられた小西先生，また患者安全の国際動向および医学教育に造詣の深い田中先生に参画していただき，患者安全マインドを研修医に根付かせるための方策を検討していきます。

これからの医療者にとって，患者安全はより必須のマインドに

栗原　議論を始めるに当たって，まずは患者安全を取り巻く問題がどう変化してきたのかを振り返りたいと思います。日本の場合，医療事故の発生を一つのきっかけとしてさまざまに対策が講じられてきました。その端緒は1999年に横浜市立大学病院で起こった患者取り違え事故，また都立広尾病院での薬剤の誤投与による死亡事故でしょう。

小西　私は，それらの医療事故が発生して間もない2002年に医学部を卒業したこともあり，頻繁に注意喚起がなされていた当時の様子をよく覚えています。医療訴訟の件数の全国的な増加も相まって，訴えられないための「ディフェンシブな対応」を医療者は心掛けるようになっていました。

田中　2000年代は医療者自身の身を守るための教育が展開されていましたよね。その頃に私も医学部に入学したので記憶に残っています。カルテの書き方一つとっても，訴訟に耐え得ることが条件の一つとして細かく指導されました。

小西　そうした考え方がだいぶ薄れてきた2010年代，QI（Quality Indicator）指標が意識されるようになり，先々の医療の質を改善していくための，どちらかと言えば「オフェンシブな対応」へとシフトしてきました。この変化は，患者安全にまつわる診療報酬加算の充実や医療事故情報収集等事業などの制度面の改革にも後押しされたのだと考えます。

栗原　時代を経て，少しずつ患者安全に対する考え方も変わっていることがわかりますね。

小西　ただ，本質的な意味でのアウトカムの変化はあまりなかった印象を持っています。

栗原　なぜそう感じるのですか。

小西　診療報酬加算の取得をめざすとなると，アウトカムの向上ではなく「加算をどう獲得するか」というストラクチャーの整備に主眼が置かれてしまうからです。この問題は出来高払いである診療報酬の仕組みに鑑みると致し方ないのですが，アウトカムに意識が向きづらくなっている現状があります。また，そもそも患者安全のアウトカムを評価するための研究があまりなされていないことも課題と言えるでしょう。

田中　別の背景もあると思います。例えば10年，20年前と医療水準が変わっていないのであれば，現在の医療提供体制は極めて安全なものになっていたはずです。しかし医療技術の進化によって，より高度で複雑な医療を提供できるようになったことから，相応のリスクが新たに発生しました。高齢化による患者層の変化も同様の新たなリスク要因となっています。さらなる医療の発展，高齢化が見込まれる今後を見据えると，訴えられないための患者とのかかわり方を前提に考えているようでは恐らくこの先必ず行き詰まります。患者と共に互いに納得のいく医療を実現するための共同意思決定（SDM）の流れが近年でき始めたことは，従来の医療提供の形から脱却してきたことを表しているのではないでしょうか。

栗原　まさにその通りですね。そうした変化は卒前教育にも影響を及ぼしており，2024年度の入学者から適用される「医学教育モデル・コア・カリキュラム」（令和4年度改訂版）^1）では，安全な医療の実践が診療技能における学修目標であることと明確化されています。すなわち，これからを生きる医療者にとっては，より必須のマインドになっていくと言えそうです。

スキームを学ぶことで視点が変わる

栗原　では一体，研修医に患者安全の何を学んでもらいたいのか。何らかの事案が起こった際に病院がどう動くかのスキームを知ってもらいたいと私は考えています。例えば自身の提出したインシデントレポートは院内でどう活用されているのか。こうしたスキームを把握することは，長い医師人生を送る中では重要な要素だと思っています。

田中　同感です。当院では，医療の質・安全管理部をローテーションで回る研修体制と，他の診療科で研修をしながらスポットで医療の質・安全管理部の事例ミーティングに参加してもらったり，リスクマネジャー会議に出席してもらったりする並行研修の体制を整備しています。事例検討の中ではインシデントをベースにさまざまな疾患や手技に関する話題も飛び交いますので，「勉強になる」と研修医からは好評です。また，ディスカッションの様子を目にすることで，「インシデントレポートを読む側が何を重視しているかが理解でき，書く際の要点がわかりました」と口をそろえて話してくれます。

栗原　まさにスキームを学ぶことで視点が変わり，患者安全マインドを育むきっかけになった実例ですね。

小西　研修体制の整備と併せて，日常業務をこなしながらも自然と患者安全を学べるような風土・環境を構築していく必要もあるでしょう。以前勤めていた施設では，入院診療計画書が発行されるタイミングで深部静脈血栓症のリスク評価をするチェックシートが印刷されるよう設定していました。すなわち，リスク評価をしなければ入院手続きができない仕組みにしたのです。そうすることで，入院時に必ず行わなければならない業務だと覚えてもらう。似たような仕組みを病院の至るところにちりばめておくと，本人も知らず知らずのうちに実行できるようになります。

栗原　ナッジの手法を応用するのは興味深いです。

小西　若手の時にルーチンで行っていた業務はベテランになっても継続して取り組んでいることが多いですよね。やらないとむずがゆくなる感覚です。患者安全の手法を学んだ人が増えていけば，組織としても自然とボトムアップしていきます。

研修医が安心して育つ環境は患者安全の観点からも良い組織

田中　その上で私としては，業務の中で「何かおかしいな」と感じたことがあれば，研修医側からも発信をしてほしいとの思いがあります。例えば診療科や病棟ごとに異なるローカルルールです。当院では病棟によって異なっていた注射オーダーに関するルールがローテート中の研修医の報告をきっかけに標準化されました。差異の存在は，不慣れな環境で働く研修医にとってはインシデントの種であると同時に，患者安全に貢献できるチャンスでもあります。研修で複数の診療科を回る研修医には，このような違いの発見にも一役買ってもらえればと思っています。

栗原　長年働いている医療職ではなかなか気付けないことも多々ありますので，新鮮な目線で違いに気付きやすい研修医が院内の文化を変える可能性は大いにあり得ます。

田中　研修医は声を上げにくいと思いますが，勇気を持ってチャレンジしてほしいです。また，その報告を受けた周りの医療者の対応も重要です。「指摘してくれて助かったよ」と言えるか，「そんなことはどうでもいいことだ」と適当にあしらうかで，その後が大きく変わります。間違いなら間違いだったでいいと思うのです。その時は間違いの理由を丁寧に教えてあげればいい。些細な指摘をポジティブな成功体験として研修医の記憶に残せると，同じように感じた時にまた声を上げてくれるようになります。

小西　皆が自由に発言できる雰囲気づくりは大切です。指導医をはじめ中堅・ベテランスタッフの意識を変えていく必要があるでしょう。率直に言い合える職場は組織として強いです。

栗原　当院では，今話題に挙がったオープンなコミュニケーションができる組織文化の醸成に向けて，教員・指導医クラスを対象とした患者安全の講習を行ってきました。重要性が徐々に理解されつつある印象を受けていますが，まだ道半ばですね。

田中　ヒエラルキーをなくそうとの医療界全体の動きはあるものの，いまだに残り続けていることは否めません。言い出しづらいと考える他職種も多いと思います。そのため研修医だけにフォーカスを当てるのではなく，チーム全体で誰もが声を上げられるような心理的安全性を担保した環境を作っていくべきなのでしょう......