FAQ
腰痛の鑑別と理学療法
寄稿 荒木秀明
2024.01.15 週刊医学界新聞(通常号):第3549号より
腰痛は生涯で成人の約80%の人が経験すると言われています。そのうちの約85%が,神経学的所見が無く,画像所見と一致しない非特異的腰痛とされてきました。しかし,外来通院中の腰痛症320例を対象に詳細な問診,理学検査や診断的ブロックによる鑑別診断を行った研究では,疼痛発生源が確定できなかった非特異的腰痛は70例(22%)であり,250例(78%)は特異的腰痛として疼痛発生源を確定できたとの報告があります1)。このことから腰痛の適切な治療に向けて,詳細な問診と理学検査の重要性が指摘されています。
FAQ 1
腰痛診療時に「レッドフラッグ・特異的腰痛・非特異的腰痛の鑑別」が重要だと言われています。腰痛の鑑別方法と治療法を教えてください。
Chouらは腰痛診療のアルゴリズムで明瞭に分類しています(図)2)。レッドフラッグは危険信号を示し,重篤な疾患である原発性脊椎腫瘍,転移性脊椎腫瘍,炎症性疾患,化膿性脊椎炎,椎体骨折の合併等が疑われる腰痛が代表的疾患で,原疾患の特定と治療が急がれます。

レッドフラッグありは特異的腰痛であり,原疾患の特定と治療が急がれます。レッドフラッグがない場合,神経症状の有無を問診します。神経症状が確認された場合は特異的腰痛となり,画像検査とレッドフラッグなどの再評価を行います。
レッドフラッグを除いた特異的腰痛の代表的疾患は,椎間板ヘルニアです。画像検査で確認でき,前屈時痛により前方構成体の障害が考慮され,さらに下肢症状を有する場合もあります。椎間板ヘルニアの治療は自然縮小を目的とした保存療法が柱になりますが,強い麻痺や,耐え難い痛み,膀胱直腸障害がある場合には手術療法が検討されます。
後屈時痛がある場合は後方構成体の障害が考えられ,代表的疾患は腰部脊柱管狭窄症です。高齢者で後屈時痛と下肢症状がある場合には,まず腰部脊柱管狭窄症を疑います。特に下肢症状として,歩行による痛み,筋力低下,知覚異常,反射異常,間欠性跛行を主訴とします。歩行によって疼痛やしびれが出現する場合は,末梢動脈疾患と鑑別するため,どのような姿勢で症状が緩和するのかを問診で確認します。腰部脊柱管狭窄症では,腰を曲げて休むと楽になるのが特徴です。治療は椎間孔の開大を目的とした4~6週間の保存療法が中心となりますが,中心性狭窄による膀胱直腸障害がある場合には手術療法が検討されます。
Answer
レッドフラッグでは重篤な脊柱疾患が疑われ,原疾患の特定と治療が急務です。レッドフラッグがない場合は,下肢症状の有無を確認します。下肢症状と前屈時痛がある場合は椎間板ヘルニアを,下肢症状と後屈時痛がある場合は腰部脊柱管狭窄症を考え,画像検査から再評価を行います。椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症では,強い痛みや膀胱直腸障害が無ければ,4~6週間の保存療法を行います。
FAQ 2
「腰痛はどうして慢性化するのですか?」とよく聞かれます。慢性化する症例としない症例には,どのような違いがあるのでしょうか? また,腰痛の再発を予防する効果的な運動療法はありますか?
腰痛回復症例(以下,回復群)と,腰痛持続症例(以下,持続群)を対象として,脳内でどのような変化が起こっているかを比較した研究があります3)。回復群では痛みスコアと疼痛・情動系の賦活がともに減少し,健常状態に回復していました。しかし,持続群では痛みスコアが高いままで,感覚・弁別系の視床・島皮質・前帯状皮質の賦活に続いて,疼痛・情動系の扁桃体・内側前頭皮...
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荒木 秀明(あらき・ひであき)氏 日本臨床徒手医学協会 代表理事
1984年熊本リハビリテーション学院(当時)卒業後,成尾整形外科病院に入職する。その後,札幌円山整形外科病院,姫野病院などを経て,2013年より現職。脊柱疾患の保存療法をテーマとして,全国で「日本臨床徒手医学協会」講習会開催中。著書に『非特異的腰痛の運動療法第2版――病態をフローチャートで鑑別できる』(医学書院)ほか。
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